Лікування складних переломів щиколоток

Консервативне лікування складних переломів щиколоток

Переломи щиколоток зі зміщенням лікують шляхом одномоментної репозиції, після надійного знеболювання, з подальшою іммобілізацією кінцівки гіпсовою пов'язкою до їхнього зрощення та своєчасним призначенням механофізіотерапії.

При переломах медіальної щиколотки зі зміщенням уламків вправлення здійснюють шляхом тиску на внутрішню щиколотку знизу вгору і спереду назад (можна через гіпсову лонгету до її затвердіння). Для фіксації застосовують У-подібну лонгетну пов'язку, що зміцнюється спочатку м'яким бинтом. У міру спадання набряку її підбинтовують з метою запобігання вторинному зміщенню. Після спаду набряку (8-10 днів) пов'язку переводять у лонгетно-циркулярну до колінного суглоба і затвердіння зміцнюють стрем'я або каблучок. Через 2-3 тижні дозволяють дозоване навантаження.

Іммобілізація триває 5-6 тижнів, відновлення працездатності настає через 1.5-2 міс.

При переломах латеральної щиколотки зі зміщенням однією рукою охоплюють нижню третину гомілки з внутрішнього боку, іншою - п'яту зовні і великим пальцем натискають на латеральну щиколотку всередину до відчуття упору. Іммобілізація У-подібною або циркулярною гіпсовою пов'язкою на 5-6 тижнів. Дозоване навантаження дозволяється через 2 тижні.

Працездатність відновлюється через 2-2,5 міс.

Репозицію уламків при пронаціонально-абдукційних переломах щиколоток з підвивихом стопи назовні виконують наступним чином. Помічник здійснює противитяжку за гомілку кінцівки, зігнутої в колінному та тазостегновому суглобах до прямого кута. Хірург виконує тракцію по осі, дещо посилюючи пронацію та відведення стопи, потім максимально зрушує стопу досередини та зупиняє її. Безпосереднім тиском на щиколотки вдається наблизити їх до центральних уламків. Для утримання стопи в правильному положенні під прямим кутом до поздовжньої осі гомілки і в середньому між пронацією і супінацією накладають У-подібну лонгетну пов'язку, яку фіксують м'яким бинтом. Після затвердіння пов'язки додатково накладають задню гіпсову лонгету. Кінцівки протягом тижня надається високе становище. У міру зменшення набряку лонгетну пов'язку зміцнюють м'якими бинтами, а після його спадіння переводять у лонгетно-циркулярну з обов'язковим ретельним формуванням склепіння стопи та наступним рентгенівським контролем. Тривалість іммобілізації - 8-10 тижнів. Дозоване навантаження дозволяється в гіпсовій пов'язці зі стременем через 4-5 тижнів, повне - через 1.5 - 3 міс.

Працездатність відновлюється через 3-4 місяці. Обов'язковим є носіння супінатора протягом року.

Репозицію уламків при спінаційно-аддукційних переломах щиколоток виконують так само, як і при пронаціонально-абдукційних переломах, з тією різницею, що після витягнення стопи по довжині, супінації і приведення її зсувають назовні і пронируют, встановлюючи стопу при накладенні пов'язки в середнє положення. Іммобілізація гіпсовою пов'язкою, подальше лікування, терміни навантаження, відновлення працездатності такі самі, як і при пронаціонально-абдукційних переломах.

Репозицію уламків при переломах щиколоток і заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки зі зміщенням стопи назад виконують наступним чином. Хворий лежить на спині, нога зігнута під прямим кутом у тазостегновому та колінному суглобах. Хірург однією рукою охоплює п'яту ззаду, другою рукою передній відділ стопи з тильного боку; помічник фіксує гомілку. Здійснюють тракцію по довжині та посилення підошовного згинання стопи, усувають бічні усунення стопи, потім її виводять з підошовного згинання в положення розгинання. При невдалому зіставленні фрагмента заднього краю великогомілкової кістки можна застосувати закриту (підшкірну) репозицію за допомогою шила. Тонке шило під місцевою анестезією вводять по зовнішньому краю сухожилля п'яти в зламається уламок і його зводять до упору в таранну кістку. Потім шило просувають через уламок у материнське ложе і виконують рентгенівський знімок. При хорошому стоянні фрагмент фіксують спицями, проведеними поруч із шилом. Шило видаляють, кінці спиць скуштують і занурюють під шкіру. Зовнішню фіксацію здійснюють спочатку коритоподібною гіпсовою лонгетою від пальців до верхньої третини стегна. Після затвердіння на передню поверхню нижньої третини гомілки і гомілковостопного суглоба поміщають ватно-марлеву прокладку і переводять лонгету в циркулярну гіпсову пов'язку. Тривалість іммобілізації 10-12 тиж. Якщо для утримання уламків створювалася гіперкорекія, то через 5-6 тижнів після репозиції стопу обережно переводять у середньофізіологічне положення та знову фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою.

Відновлення працездатності через 3.5 - 4.5 міс.

Репозицію уламків при переломах щиколоток і переднього краю дистального зпіметафіза великогомілкової кістки зі зміщенням стопи допереду виконують шляхом тракції за «топу по довжині з підошовним згинанням її і переміщенням ззаду після усунення бічних зсувів. Для забезпечення контакту кісткового фрагмента з материнським ложем слід стиснути дистальний метаепіфіз у середньому напрямку. Гіпсова іммобілізація в положенні помірного згинання підошви спочатку передньою лонгетою, після затвердіння - циркулярною гіпсовою пов'язкою на 9-11 тиж. Через 5-6 тижнів, тобто. після утворення первинної кісткової спайки, стопа обережно, без насильства перетворюється на середньофізіологічне становище і фіксується циркулярною гіпсовою пов'язкою.

Термін іммобілізації 4 місяці, працездатність відновлюється через 5 місяців.

У хворих зі складними переломами щиколоток, вираженим зміщенням кісткових фрагментів, важкими пошкодженнями навколишніх м'яких тканин, при невдалої одномоментної репозиції або неможливості утримання репонованих уламків, а також у випадках застарілих пошкоджень застосовують скелетне витягування за п'яткову кістку з додатковими тягами за спиці фрагменти. Крім того, останніми роками при подібних пошкодженнях успішно застосовують чрескісні дистракційні апарати в комбінації зі спицями з упором.

Оперативне лікування складних переломів щиколоток

Знеболення загальне, внутрішньокісткова або перідуральна анестезія. Доступи – див. Артротомія гомілковостопного суглоба. При переломі щиколоток виконують остеосинтез металевими гвинтами, цвяхами, спицями. Фрагменти дистального метаепіфіза болшеберцевої кістки фіхсують гвинтами, цвяхами. Після остеосинтезу щиколоток і фрагментів епіметафіза великогомілкової кістки обов'язкова зовнішня іммобілізація гіпсовою пов'язкою. Терміни іммобілізації, подальше лікування, тривалість непрацездатності хворих такі ж, як і за консервативних методів лікування цих переломів без усунення уламків.

При розриві дистального міжгомілкового синдесмозу застосовують стягування і скріплення гомілкових кісток болтом або спицями з упором без оголення області синдесмозу або з оголенням і видаленням інтерпарованих рубцевих тканин.

У післяопераційному періоді показано іммобілізацію на 4-6 тижнів, механофізіотерапію. Дозоване навантаження дозволяється через 6-8 тижнів після операції, повне - через 3-3.5 міс.

Працездатність відновлюється через 3.5-4 міс.

При пошкодженні дельтовидної зв'язки поперечний розрив вшивають П-подібними швами, а якщо зв'язка відривається з кістковим фрагментом медіальної щиколотки, його фіксують до материнського ложа чрескостними швами. Якщо дельтоподібну зв'язку зазначеними способами відновити не вдається (розволокнення, застарілі ушкодження), то вдаються до операції пластичного заміщення дельтоподібної зв'язки передньої половиною сухожилля заднього бол'шеберцового м'яза (по В. Н. Гур'єву). З внутрішнього бічного підходу (див. Артротомія гомілковостопного суглоба) в нижній частині операційної рани розкривають сухожилля задньої великогомілкової м'язи, вивихають його в рану і розсікають вздовж від основи медіальної щиколотки до човноподібної кістки. Передню порцію сухожилля після відсікання на початку поділу укладають і фіксують у жолоб на медіальній щиколотці під «кісткову кришку», а задня половина сухожилля занурюється у свою піхву (мал. 1).
Операційну рану зашивають пошарово наглухо. Здійснюють гіпсову іммобілізацію на 4-5 тижнів. Дозоване навантаження показано через 3-4 тижні, повне - через 6-8 тижнів. Після оперативного лікування з приводу двочовнових переломів, переломів переднього та заднього країв великогомілкової кістки, розривів зв'язкового апарату хворий повинен користуватися супінаторами протягом 1-1.5 років.

Металеві фіксатори зазвичай видаляють через 8-10 місяців.

Мал. 1. Операція відновлення дельтовидної зв'язки за Гур'євим

Епіфізеоліз (остеоепіфізеоліз) дистального епіфіза великогомілкової кістки спостерігається у дітей старшого віку, нерідко супроводжується відривом кісткової тканини метафізу (остеоепіфізеоліз), переломом латеральної щиколотки, рідше - порушенням дистального міжгомілкового синдесмозу.

Діагностика епіфізеолізу (остеоепіфізеолізу) дистального епіфіза великогомілкової кістки

Діагностика епіфізеолізу (остеоепіфізеолізу) дистального епіфіза великогомілкової кістки розпізнає біль, порушення функції, припухлість, деформація, яка залежить від ступеня зміщення, при пальпації болючість по епіфізарній лінії. Характер ушкодження уточнюється за рентгенівськими знімками.

Лікування епіфізеолізу (остеоепіфізеолізу) дистального епіфіза великогомілкової кістки

Епіфізеолізи без зміщення лікують круговою гіпсовою пов'язкою від пальців стопи до колінного суглоба протягом 4-6 тижнів.

Епіфізеоліз зі зміщенням підлягають одномоментної ручної репозиції під наркозом. Хворого укладають на спину, кінцівку згинають під прямим кутом у тазостегновому та колінному суглобах. Помічник утримує гомілку, хірург маніпулює стопою залежно від виду усунення. Виконують витяжку. При зміщенні дистального фрагмента допереду хірург переміщає стопу назад, одночасно здійснюючи пальцевий тиск на дистальний уламок спереду; при зміщенні епіфіза кзади стопу і уламок виводять допереду. Одночасно усувають і бічні усунення. Для кращої адаптації поверхонь зламу наприкінці репозиції слід зробити помірні ротаційні рухи стопою. Іммобілізація круговою гіпсовою пов'язкою на 6-8 тижнів. Дозоване навантаження дозволяється після зняття гіпсової пов'язки, повне - через 2-4 тижні після закінчення іммобілізації.

Помилки та ускладнення в лікуванні переломів щиколоток

Діагностичні помилки: неправильне трактування характеру ушкодження (нерозпізнавання розривів зв'язок дистального міжгомілкового синдесмозу, дельтовидної зв'язки та ін.);

Лікувальні помилки: пізня репозиція, недостатнє знеболювання, неусунення усунення уламків, грубі, травматичні маніпуляції без повного розслаблення м'язів; необґрунтовані повторні закриті репозиції, неповноцінна іммобілізація, відсутність клініко-рентгенологічного контролю за станом кінцівки (після репозиції та спаду набряку), несвоєчасне навантаження на пошкоджену кінцівку, нехтування механофізіотерапією, застосування консервативних методів лікування при невправних розриви зв'язкового апарату.

Ускладнення:

• вторинне усунення уламків;
• хронічний травматичний набряк, часто пов'язаний з невритом п'яткової гілки великогомілкового нерва (профілактика полягає в ранній та повній репозиції уламків);
• деформуючий остеоартроз гомілковостопного суглоба, пов'язаний з гострим пошкодженням суглобового хряща та наступними постійними мікротравмами при порушенні конгруентності суглобових поверхонь;
• незрощення щиколоток;
• порушення процесу зростання кістки у дітей.

Фахівці клініки проводять лікування у широкому діапазоні оперативного та консервативного лікування хворих.

Клініка травматичних пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу
ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України»

Консультативний день: понеділок, середа, п'ятниця, із 9 до 17 години.