Помилки та ускладнення при лікуванні діафізарного перелому гомілки

Помилки та ускладнення при лікуванні діафізарного перелому гомілки

Помилки:

1) діагностичні:

- неправильна інтерпретація рентгенограм;
- невиявлення перелому малогомілкової кістки на рівні верхньої третини при гвинтоподібних переломах гомілки в нижній третині, невиявлення пошкоджень магістральних судин та нервів;

2) при лікуванні гіпсовою пов'язкою:

- накладення пов'язки при зміщених уламках без відновлення осі та форми гомілки, накладення короткої гіпсової пов'язки, що не забезпечує іммобілізацію пошкодженого сегмента;
- раннє навантаження кінцівки в гіпсовій пов'язці при косих та гвинтоподібних переломах: передчасне припинення іммобілізації;

3) при лікуванні скелетним витягуванням:

- неправильний підбір вантажів (перерозтягування чи неповна репозиція);
- неправильне укладання гомілки на шині (не сформовано ложе для литкового м'яза та ін);
- відсутність клініко-рентгенологічного контролю;
- передчасне зняття витягу та накладання гіпсової пов'язки до утворення первинної спайки, особливо при косих та гвинтоподібних переломах;

4) при оперативному лікуванні:

- пізня відкрита репозиція та фіксація уламків (при невдалому чи непоказаному вправленні іншими методами);
- неправильний вибір методу остеосинтезу та технічні помилки при його виконанні;
- невиконання остеотомії або резекції малогомілкової хості тоді, коли вона є розпіркою, що перешкоджає зрощенню великогомілкової кістки;
- недооцінка ролі зовнішньої іммобілізації після остеосинтезу занурювальними фіксаторами;
- передчасне навантаження на кінцівку, що перевершує за силою стабілізуючі властивості скріплювача.

Ускладнення: неправильно зрощений і незрощений переломи, хибний суглоб, остеомієліт, контрактури.

При лікуванні патологічних наслідків переломів гомілки, які не ускладнені інфекцією, застосовують різні види остеосинтезу (див.).

Мал. 1. Лікування незрощеного перелому великогомілкової кістки з косою площиною зламу і зміщенням уламків (по Аршину).
а, б - створення кісткових виступів на площині зламу,
в - взаємотиск уламків на штифті

При косих переломах зі зміщенням, щоб уникнути укорочення кістки і зберегти умови для м'язового тонусу (компресії м'якими тканинами), вдаються до створення кісткових виступів («шипів») на площині зламу, відступивши на 0,5-1 см від тупого кута одного з уламків (мал. 1). Після репозиції та інтрамедулярного остеосинтезу уламки розташовуються з деяким бічним зміщенням. При цьому практично не порушується вісь, немає укорочення кінцівки та забезпечується взаємотиск кісток.

Утворений кістковий виступ, перешкоджаючи ковзанню уламків, сприяє кращому приляганню площин зламу. Застосування кісткових виступів у поєднанні з аутоміокомпресією по Аршин особливо показано при низьких і високих незрощення кістки.

При міжкістковому дефекті великогомілкової кістки застосовують інтрамедулярний металоостеосинтез з кістковою пластикою, аутоміокомпресією за Аршином (мал. 2). Операція аналогічна операції з приводу перелому стегна, що незрівся (див.).

Мал. 2. Лікування незрощення великогомілкової кістки з міжкістковим дефектом (схема)
а, б - кінці уламків вищелені і освіжені економно,
в - в кістковомозковий канал кісткових фрагментів введений стрижень,
г - уламки розтягнуті до еластичного напруги тканин, взяті трансплантати,
д - кісткові трансплантати ущемлені кінцями уламків внаслідок еластичної аутокоілреєсії, скошені поверхні кісток, щільно прилягаючи до стрижня, стабілізують його і уламки, I, 2-частини трансплантата.

При лікуванні незрослих переломів гомілки, особливо ускладнених інфекцією, широко використовують позавогнищевий остеосинтез. Закритий компресійний остеосинтез апаратом, скомплектованим з двох кілець, застосовують при поперечній площині зламу, що дозволяє отримати достатній наголос під час здійснення поздовжньої компресії. Зближення уламків досягається рівномірним накручуванням гайок стяжних стрижнів до повного зникнення рухливості фрагментів на стику. У міру зменшення площі контакту кісткових фрагментів стабільної фіксації досягають апаратом з 3-4 кілець.

Мал. 3. Зустрічно-бічна компресія натягом дугоподібно зігнутих спиць гвинтовими тягами в апараті Ілізарова при косій площині зламу.

При скошених кінцях уламків застосовується остеосинтез із зустрічно-бічною компресією, яку можна здійснити натягом дугоподібно зігнутих спиць (мал. 3). Апарат у таких випадках комплектується з 4 кілець та гвинтових тяг. Через метафізарні відділи проксимального та дистального уламків проводять дві пари перехрещуваних спиць, які у натягнутому стані кріплять до крайніх кільців. Додаткові спиці проводять поблизу стику кісткових уламків у площині, що відповідає розташуванню лінії зламу. Проведені спиці дугоподібно згинають у зустрічному напрямку та креять у двох додаткових кільцях. Кінці цих спиць фіксують до гвинтових тяг, за допомогою яких проводиться їхнє дозоване натяг з одночасним створенням зустрічно-бічної компресії на стику уламків.

Мал. 4. Зустрічно-бічна компресія спицями з упорами в апараті Калнберза при косій площині зламу.

Стійка фіксація при скошених кісткових кінцях і їхня компресія на стику при такій же комплектації апарату досягається дозованою тракцією за два середні кільця. В останньому варіанті апарат комплектується з опорними виносними балками. Середні кільця з'єднуються з опорними балками за допомогою гвинтових тяг, їх нагвинчують по 1.5 обороту 3-4 рази на день, здійснюючи взаємне зміщення кілець у зустрічному напрямку. Для цих цілей використовують і спиці з упорами Юсупова і Вороновича в апаратах Ілізарова, Калнберза та ін (мал. 4). Перед накладенням апарату Гудушаурі редулюючу дугу обертанням спеціального гвинта максимально переміщують у бік зміщення дистального уламку великогомілкової кістки. Таким чином можна повністю використовувати репонуючі властивості апарата при усуненні зсувів уламків по ширині та під кутом. Спочатку усувають зміщення по довжині, а потім інші види зсувів. Репозицію виконують або одномоментно, відразу після накладення апарату (при відносно свіжих ушкодженнях), або протягом декількох днів (застарілих випадках).

При закритому дистракційному остеосинтезі спочатку через проксимальний і дистальний метафізи великогомілкової кістки в площині поперечного перерізу проводять по дві перехрещуються спиці, що закріплюються в кільцях з однаковою центрацією уламків. Між спицями створюється достатній запас м'яких тканин, що піддаються розтягуванню. Кільця кріпляться розтяжними стрижнями. Через 2-3 дні починають дозовану дистракцію (розтяг до 1 мм/сут при псевдоартрозах). Після необхідного подовження уламки на відстані 2-3 см від кінців фіксуються спицями, укріпленими в двох додаткових кільцях однакового діаметра з раніше накладеними.

Досягнуте подовження та правильне положення уламків фіксують в єдиній жорсткій системі з 4 кілець за допомогою пластинчастих приставок. У період дистракції, як правило, рентгенологічно простежується заповнення діастазу новоствореною кістковою тканиною. У процесі перебудови кістковий регенерат ущільнюється і стає схожим на зрослий з ним відділ великогомілкової кістки.

При комбінованому компресійно-дистракційному остеосинтезі проводиться поступова дозована корекція кутової деформації. При цьому на опуклій стороні на кінці уламків діють зусилля, що компресують, а на протилежній — дистракційні. Апарат зазвичай комплектується з трьох кілець. Корекція кутової деформації досягається натягом дугоподібно зігнутої спиці, спиці з упором або тракцією за середнє кільце.

При відкритому компресійному остеосинтезі попередньо оголюються кінці уламків. Їх обробляють задля забезпечення необхідного контакту (видаляють секвестри, грануляції, сторонні тіла). Накладення апарату та стабілізацію уламків, як і при закритому остеосинтезі, виконують з урахуванням форми кісткових кінців.

Фахівці клініки проводять лікування у широкому діапазоні оперативного та консервативного лікування хворих.

Клініка травматичних пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу
ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України»

Консультативний день: понеділок, середа, п'ятниця, із 9 до 17 години.