Диагностика и лечение разрывов связок коленного сустава

Свежие разрывы передней крестообразной связки восстанавливают из медиального парапателлярного разреза Пайра. Широкими крючками оттягивают края раны, вывихивают надколенник, после чего становятся доступными осмотру полость сустава, крестообразные связки, мениски. При отрыве крестообразной связки с костной пластинкой ее фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами или костным штифтом (реинсерция).

Разрыв передней крестообразной связки в проксимальной части устраняют путем прошивания оторванного фрагмента П-образными швами (капроном или шелком), затем нити проводят через костный канал в наружном мыщелке бедра, выходящий к месту истинного прикрепления связки; нитями прошивают мягкие ткани, создавая достаточное натяжение восстановленной связки. При разрывах связки в дистальных отделах также прибегают к трансоссальной фиксации, только в костном канале внутреннего мыщелка большеберцовой кости.

Каналы в мыщелках бедра и голени формируют из дополнительных небольших разрезов. При отрыве проксимального конца задней крестообразной связки ее восстанавливают путем трансоссальной фиксации в канале медиального мыщелка бедра, а при отрыве дистальной части нити пропускают через канал в большеберцовой кости.

После сшивания поврежденных коллатеральных и крестообразных связок на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку на 6-8 нед от верхней трети бедра до пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 170-165° и в положении полного разгибания голени после восстановления собственной связки надколенника. Последующая активная восстановительная терапия такая же, как и при неполных разрывах связок, леченных консервативно.

Трудоспособность восстанавливается через 3.5-4.5 мес.

При застарелых разрывах одной, двух и более связок, а также в некоторых случаях свежих разрывов (с разволокнением на протяжении) в специализированных учреждениях применяют различные пластические восстановительные операции Для пластики используют ауто- или аллофасции, ауто- или аллосухожилия, синтетические ткани.

Для восстановления связки надколенника с использованием аутотканей применяют операцию Краснова: формирование связки из фасциального трансплантата на питающей ножке, его внутрикостное проведение через надколенник и бугристость болыпеберцовой кости с погружением в рубец и
в сохранившиеся остатки связки надколенника (рис. 1).

Рис. 1. Пластика собственной связки надколенника по Краснову.

При застарелых повреждениях связочного аппарата коленного сустава в основном применяют ауто- и аллопастику (по М. И. Ситенко, А. В. Каплану, А. Д. Ли, М. В. Громову, А. Ф. Краснову, Кэмпбеллу, Эдвардсу и др.).

Болыпеберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Кэмпбеллу из медиального разреза (см. Артротомия коленного сустава). С внутренней стороны выкраивают полосу фасции (шириной 3 см, длиной 10 см) с основанием в центре мыщелка бедра (рис. 2). На расстоянии 3 см книзу от проксимального конца большеберцовой кости поперечно (до кости) пересекают глубокую фасцию и связки на протяжении 2,5 см. Параллельно и ниже на 3 см выполняют аналогичный разрез. Голень сгибают под углом 150°. Выкроенный фасциальный лоскут протягивают через субфасциальный туннель, образованный при выполнении двух параллельных разрезов, крепко натягивают и подшивают к мягким тканям. Особое внимание уделяют прочному скреплению капроном или шелком концов вновь образованной связки с подлежащими тканями.

Малоберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Эдвардсу. Продольным наружным разрезом обнажают широкую фасцию и сухожилие двуглавой мышцы с учетом прохождения в этой зоне малоберцового нерва. Из широкой фасции бедра выкраивают лоскут длиной 7-8 см, основание которого остается на мыщелке бедра. Лоскут сшивают в виде трубки (рис. 3).

Из сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут такой же длины. Обнажают место прикрепления малоберцовой коллатеральной связки в области наружного мыщелка бедра; в этой зоне делают костный желоб глубиной и длиной 0,5 см. Отрезок сухожилия укрепляют в желобе чрескостными швами.

Сшитый в трубку лоскут фасции переворачивают, внедряют в аналогичный желоб головки малоберцовой кости и так же укрепляют в нем сухожилие и фасциальный лоскут. Перед укреплением лоскут натягивают с достаточной силой и фиксируют
дополнительными швами с подлежащими тканями.

Рис. 2. Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу

Рис. 3. Восстановление малоберцовой коллатеральной связки по Эдвардсу
1-лоскут широкой фасции бедра, 2-желоб в наружном мыщелке бедра, 3-желоб в головке малоберцовой кости, 4-отрезок сухожилия двухглавой мышцы, 5, 6-лоскут фасции и отрезок сухожилия соответственно внедрены в желоб головки малоберцовой кости и мыщелка, укреплены швами

Рис. 4. Аутопластика связок коленного сустава тканями подвздошно-берцового тракта.
а - восстановление большеберцовой коллатеральной связки; б - восстановление малоберцовой коллатеральной связки; в - восстановление передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок; г - восстановление передней крестообразной и обеих коллатеральных связок; д - восстановление обеих крестообразных и коллатеральных связок двумя лентами, выкроенными из подвздошно-берцового тракта.

Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу не всегда удается в связи со слабо выраженной широкой фасцией бедра у отдельных лиц. Для аутопластики большеберцовой коллатеральной связки используют фасциальную ленту из подвздошно-берцового тракта длиной 20-25 см и шириной 3 см, с основанием (ножкой) на уровне наружного мыщелка бедра.

Ленту проводят через костный канал в дистальном эпиметафизе бедра и, повторяя ход большеберцовой коллатеральной связки, фиксируют у основания внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 4). Для восстановления малоберцовой коллатеральной связки выкроенную из подвздошно-берцового тракта ленту, повторяя ход связки, чрескостно фиксируют в области оснований мыщелков бедра и голени. Для восстановления повреждений обеих коллатеральных и крестообразных связок выкраивают два лоскута из подвздошно-берцового тракта. При точно установленном повреждении только связочного аппарата прибегают к закрытой {без вскрытия капсулы сустава) аллопластике связок.

Специалисты клиники проводят лечение в широком диапазоне оперативного и консервативного лечения больных.

Клиника травматических повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза
ГУ «Институт травматологии и ортопедии Национальной академии медицинских наук Украины»

Консультативный день: понедельник, среда, пятница, с 9 до 17 часов.