Разрывы связок коленного сустава

Разрывы связок коленного сустава встречаются часто, преимущественно у лиц молодого возраста. Разрывы связочного аппарата обусловлены запредельными движениями в суставе (см. Разрывы тканей). Большеберцовая коллатеральная и малоберцовая коллатеральная связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной стопе.

Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии на заднюю поверхность полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки - при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности.

Разрыв связки надколенника возникает при непрямой, реже прямой травме.

Разрывы связочного аппарата могут быть полными и частичными. Связки повреждаются у места прикрепления к костным образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента или на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная большеберцовая связка, далее следуют разрывы передней крестообразной связки и различные сочетания повреждений нескольких связок и менисков. Одним из наиболее распространенных видов повреждения связочного аппарата коленного сустава считается «несчастная триада» (триада Турнера), объединяющая разрыв передней крестообразной, коллатеральной болынеберцовой связок и медиального мениска.

Разрывы коллатеральной малоберцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической близости с коллатеральной малоберцовой связкой может одновременно повреждаться малоберцовый нерв.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются разрывы обеих крестообразных и обеих коллатеральных связок в сочетании с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопорной. Исходы разрывов связочного аппарата заметно ухудшают переломы мыщелков бедра и голени, межмыщелкового возвышения (см. Перелом бедра - мыщелков, Перелом голени - мыщелков, Перелом голени - межмыщелкового возвышения).

Тяжелые повреждения связок и капсулы сустава возникают при вывихах голени (см. Вывих голени). Нарушение устойчивости в коленном суставе, которая обеспечивается связками, капсулой, менисками, сухожильно-мышечным футляром, при выходе из строя связочно-капсулярных образований обусловливает статические и функциональные расстройства. Наступают подвывихи голени в переднезаднем или боковых направлениях (в зависимости от вида нарушения связок), возникает болевой синдром. Мышцы бедра, участвующие в стабилизации коленного сустава, не могут компенсировать выпавшую функцию поврежденных связок ввиду прогрессирующей мышечной атрофии.

Частые травмы вследствие подвертывания голени приводят к развитию синовита с рецидивирующим выпотом в суставе и деформирующему артрозу. Исходы зависят от своевременного и полного устранения свежих повреждений.

Рис.1. Диагностика разрывов связок коленного сустава

Диагностика разрывов связок коленного сустава

Диагностика разрывов связок коленного сустава, в остром периоде повреждения связок, сопровождаются выраженным болевым синдромом, гемартрозом, реактивным синовитом со сглаженностью контуров сустава, симптомом «баллотирования» надколенника. Этот симптом может не выявляться в случаях обширного разрыва капсулы и поступления крови из сустава в параартикулярные ткани. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации нарушений внутрисуставных образований. Так, повреждения задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной ямке. Резко нарушается функция коленного сустава и всей конечности. После расслабления мышц бедра и голени обследуют поврежденный сустав без грубых, насильственных движений. Предварительно выполняют пункцию коленного сустава (см.) для обезболивания и ликвидации гемартроза. В полость сустава вводят 25-30 мл 1% раствора новокаина.

Для полного разрыва коллатеральных связок коленного сустава характерен симптом «бокового качания» - симптом «маятника». Для его выявления пострадавшего укладывают на спину, после чего травматолог одной рукой захватывает ногу на уровне нижней трети бедра, другой - в надлодыжечной области и выполняет сначала отведение, затем приведение голени при обязательном полном разгибании ноги. Этот симптом может подтвердиться на рентгенограммах в переднезадней проекции. Голень при этом фиксируют в положении приведения или отведения. Расширение суставной шели на стороне повреждения свидетельствует о полном разрыве коллатеральной малоберцовой или большеберцовой связки. При резком и легко возникающем боковом смещении голени следует предположить сочетанное повреждение коллатеральной и крестообразной связок.

Ведущим клиническим признаком повреждения крестообразных связок является симптом «выдвижного ящика», при котором голень смещается кпереди или кзади в зависимости от нарушения передней или задней крестообразной связки. Уложив больного на спинк его ногу сгибают в коленном суставе до угла 100-120°. После полного мышечного расслабления конечности врач захватывает голень в верхней трети и выдвигает ее кпереди или кзади относительно бедра, фиксируя при этом стопу.

Для полного разрыва передней крестообразной связки характерна избыточная подвижность голени кпереди, а для разрыва задней крестообразной связки - явное смещение голени кзади. Для объективизации симптома «выдвинутого ящика» выполняют боковую рентгенограмму коленного сустава в обычном положении и при максимальном смещении голени кпереди или кзади.

При застарелых разрывах учитывают симптом «парапателлярной компенсации» А. Ф. Краснова, проявляющийся нечеткостью признака «выдвинутого ящика». Это связано с разрастанием парапателлярной жировой клетчатки, распространением ее по поднадколенниковой синовиальной складке и прикрытием зоны повреждения на мыщелках бедра или голени с образованием спайки, играющей роль дополнительной внутренней связки, в какой-то степени фиксирующей голень.

Полные разрывы связки надколенника сопровождаются смещением надколенника в проксимальном направлении в результате сокращения четырехглавой мышцы бедра, образованием дефекта между концами поврежденной связки, определяемого пальпаторно при спадении отека, выпадением функции четырехглавой мышцы бедра с невозможностью активного разгибания голени. При отрыве связки с костной пластинкой бугристости большеберцовой кости прощупывается смещенный костный фрагмент. Профильная рентгенограмма позволяет определить высокое стояние надколенника, а при переломе бугристости большеберцовой кости - смещенный костный фрагмент.

Для распознавания характера и степени повреждения связочно-капсулярного аппарата прибегают к контрастным рентгенологическим исследованиям (см. Артрография, Артропневмография). В специализированных учреждениях находит применение оптическая артроскопия.

Лечение разрывов связок коленного сустава

Лечение разрывов связок коленного сустава начинают с выполнения пункции коленного сустава, с последующим введением 20-30 мл 1% раствора новокаина. При неполных разрывах связок осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой на 6-8 нед от кончиков пальцев до ягодичной складки в положении сгибания в коленном суставе под углом 165-170°, а при повреждениях связки надколенник а - в положении полного разгибания голени; назначают физиотерапию (УВЧ через повязку с 3-4-го дня после травмы), ЛФК, изометрические сокращения мышц под повязкой (по стихании болевого синдрома). Показана дозированная нагрузка в гипсовой повязке через 1-1.5 нед. После снятия повязки проводят активную восстановительную терапию, ЛФК, массаж, ритмическую гальванизацию мышц (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).

Рис. 2. «Гофрирование» коллатеральных связок коленного сустава по Краснову.

Трудоспособность восстанавливается через 2.5-3.5 мес.

При полных разрывах связок показано оперативное лечение.

Операцию выполняют под общим или местным обезболиванием. Доступы к коленному суставу - см. Артротомия коленного сустава. При разрыве большеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок, связки надколенника разрез выполняют в проекции поврежденной связки. Если выявляется нарушение капсулы сустава, то осуществляют вскрытие и ревизию полости сустава. В свежих случаях разорванную поперечно на протяжении коллатеральную связку сшивают матрацными и узловыми швами, сверху швы укрепляют прилежащими мягкими тканями.

При надрывах волокон коллатеральных связок, латеральной и медиальной поддерживающих связок надколенника на протяжении (при чрезмерном перерастяжении) прибегают к их гофрированию по направлению сверху и снизу навстречу друг другу переплетающими швами типа Кюнео вместе с окружающими тканями по А. Ф. Краснову. Верхние и нижние стежки встречаются на уровне суставной щели и связываются друг с другом (рис. 2).

При отрыве места проксимального или дистального прикрепления связку подшивают на прежнее место и закрепляют чрескостно (реинсерция). При отрыве вместе с костным фрагментом его фиксируют к своему ложу чрескостным швом или костным штифтом.

Если во время ревизии сустава выявлены разрывы менисков (см.), то поступают сообразно характеру повреждений.

При повреждении малоберцового нерва в сочетании с разрывом коллатеральной малоберцовой связки выполняют его ревизию. Разорванный нерв сшивают (см. Операция на нервах).

 

Специалисты клиники проводят лечение в широком диапазоне оперативного и консервативного лечения больных.

Клиника травматических повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза
ГУ «Институт травматологии и ортопедии Национальной академии медицинских наук Украины»

Консультативный день: понедельник, среда, пятница, с 9 до 17 часов.