Диагностика и лечение перелома локтевой и вывиха головки лучевой кости в Киеве

Переломовывих предплечья - перелом локтевой и вывих головки лучевой кости возникают вследствие прямой травмы (приложение силы с локтевой стороны), реже — непрямой (падение на вытянутую руку). Головка может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпереди и кнутри, а также кзади. Локтевая кость обычно ломается на границе верхней и средней третей (повреждение Монтеджа), реже — в области проксимального метафиза (повреждение Брехта) или в области эпифиза (повреждение Мальгеня). При повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма. Сочетание силы, действующей по оси предплечья, и ротирующего влияния туловища приводит к перелому диафиза локтевой кости, а чрезмерная пронация предплечья ведет к вывиху головки лучевой кости. Повреждения Брехта и Мальгеня связаны только с прямой травмой. При вывихах головки лучевой кости обычно разрываются кольцевидная и квадратная связки, переломы локтевой кости сопровождаются смещением фрагментов, трудно удерживаемых после закрытой репозиции.

Диагностика перелома локтевой и вывиха головки лучевой кости

Диагностика перелома локтевой и вывиха головки лучевой кости учитывает механизм травмы. Боль, припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Локализованная болезненность при пальпации локтевой кости и области локтевого сустава. Смещенная головка лучевой кости прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом суставе ограничены. Проверяют состояние магистральных сосудов и нервов. При выполнении рентгенограмм предплечья на уровне верхней трети следует захватывать и локтевой сустав. Фасный снимок следует выполнять только в положении супинации предплечья.

Лечение перелома локтевой и вывиха головки лучевой кости

Лечение перелома локтевой и вывиха головки лучевой кости начинается с применения местного, реже— общего обезболивания. При повреждении Монтеджа со смещением головки лучевой кости кпереди вначале сопоставляют фрагменты локтевой кости тягой за предплечье, согнутое в локтевом суставе. Затем оказывают давление на головку сверху, которая в свежих случаях обычно легко вправляется. Репозицию отломков и головки можно выполнять одновременно. После устранения смещений руку сгибают в локтевом суставе под углом 75—85°. В случаях вывихивания и рецидива для удержания вправленной головки лучевой кости используют спицу Киршнера, которая проводится сзади через блок плеча в головку лучевой кости перпендикулярно. После этого сгибают локтевой сустав (до угла 95°). Накладывают гипсовую лонгету у детей и циркулярную повязку у взрослых. Продолжительность иммобилизации 8—10 нед, у детей — 4—6 нед. Назначают лечебную гимнастику в свободных от гипсовой повязки суставах. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

При смещении головки лучевой кости кзади репозицию следует выполнять в положении разгибания в локтевом суставе при вытяжении за кисть и противовытяжении за плечо. Репозицию отломков и устранение смещения головки выполняют одновременно. Затем, придав предплечью положение супинации, на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки (или согнутой под углом 130—160°) накладывают гипсовую лонгету, захватывая плечо, предплечье и кисть. Продолжительность иммобилизации соответствует сроку сращения локтевой кости.

Через 3—4 нед повязку снимают для постепенного, в 2—3 приема, сгибания предплечья до прямого угла, затем вновь фиксируют съемной гипсовой лонгетой. Рентгеновский контроль обязателен непосредственно после репозиции; через 3—4 нед назначают лечебную гимнастику в свободных суставах, изометрические упражнения мышц предплечья и плеча, фиксированных гипсовой повязкой. Иммобилизация в течение 2—2.5 мес, затем физиотерапия с активной ЛФК.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

При неудавшейся репозиции (обычно из-за интерпозиции мягких тканей) показана операция — открытое вправление головки, сопоставление и скрепление отломков локтевой кости металлическим стержнем или пластиной (см. Остеосинтез). Головку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через блок плечевой кости, так как восстановить кольцевидную связку часто не удается. Если операция выполняется в более поздние сроки, то нередко вправление головки невозможно. В таких случаях показано лечение дистракционным методом (внеочаговый дистракционный аппарат), реже (в пожилом возрасте, при сопутствующих заболеваниях) выполняют резекцию головки. При этом следует избегать повреждения веточки лучевого нерва. У детей головку в любых случаях не удаляют, ибо это приводит к нарушению зоны роста, укорочению конечности, косорукости.

Лечение повреждений Брехта и Мальгеня в основном оперативное, так как отломки локтевой кости или трудно вправимы, или плохо удерживаются консервативными приемами. Принципы операций аналогичны вмешательствам при повреждениях Монтеджа. После оперативного лечения по поводу повреждений Монтеджа, Брехта и Мальгеня: внешнюю иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча, у детей — лонгетной повязкой. Срок фиксации — 7—8 нед, у детей — 4—10 нед. С первых же дней назначают ЛФК. Металлические фиксаторы удаляют после сращения. Своевременно на качают реабилитационное лечение.

Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

При лечении застарелых повреждений Монтеджа применяют эластический аутокомпрессионный остеосинтез или аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции (см. Остеосинтез, Перелом предплечья — диафиза обеих костей). При аутокомпрессионном остеосинтезе операция направлена на удлинение локтевой и экономную резекцию головки лучевой кости. Доступ к головке зависит от ее смещения (см. Артротомия локтевого сустава). После выделения головку очень экономно (до шейки) резецируют. Разрезом по тыльно-локтевой поверхности поднадкостнично выделяют и освежают концы отломков локтевой кости. В проксимальный отломок со стороны излома вводят металлический стержень и дистрактором растягивают отломки. Это обусловливает отдаление лучевой кости от головки мыщелка плечевой кости. Дистракцию отломков прекращают по устранении препятствия луча к сгибанию, что определяют визуально.

Резецированную головку после удаления хряща нанизывают на конец металлического стержня, введенного в локтевую кость, и его продвигают в костномозговой канал дистального отломка. Ослаблением дистрактора костный аутотранеплантат (головка) ущемляется вследствие эластического напряжения мягких тканей и восстановления мышечного тонуса конечности (рис. 1).

Рис. 1. Оперативное лечение застарелого переломовывиха предплечья типа Монтеджа по Аршину.

При экономной резекции головки лучевой кости уменьшается опасность повреждения лучевого нерва и исключается нарушение места прикрепления двуглавой мышцы.

Ошибки: повреждение лучевого нерва в момент операции; отсутствие клинического и рентгенологического контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке.