Диагностика и лечение перелома стопы - пяточной кости в Киеве

Перелом стопы - пяточной кости составляет 34% общего числа переломов костей. Механизм травмы обычно прямой - падение с высоты на пятки; нередко повреждаются обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости различны и располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фронтальном, косом и других направлениях, часто пересекая суставные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью смещения костных фрагментов и повреждением суставных поверхностей. Неустраненное смещение, а также значительное повреждение суставных поверхностей приводят к деформирующему артрозу. О степени уплощения (деформации) пяточной кости судят по изменению пяточно-таранного угла.

На рентгенограмме угол образован двумя линиями. Первую линию проводят через высшие точки передней и задней таранных суставных поверхностей пяточной кости. Вторую линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему краю задней таранной суставной поверхности. Пересекаясь, линии образуют в норме угол 20-40°. Чем выраженное компрессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол меньше; он может приближаться к нулю (рис. 1). Губчатое строение кости требует осторожной нагрузки при лечении (замедленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.

Рис. 1. Линии, образующие пяточно-таранный угол

Диагностика перелома стопы - пяточной кости

Диагностика перелома стопы - пяточной кости учитывает механизм травмы. Боль в пяточной области, изменение ее контуров: она уплощена, расширена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия. Кровоизлияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка пронирована, продольный свод стопы заметно уплощен. Пальпация пяточной кости с боков и ее сжатие вызывают резкую боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена, возможно ее частичное сохранение при краевых переломах.

Активные движения в голеностопном суставе сохранены. Переломы пяточного бугра со смещением фрагментов (типа «клюва утки») характеризуются нарушением активного подошвенного сгибания стопы. Рентгенологическое исследование уточняет локализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рентгенограммы выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. При переломах без смещения отломков повреждение пяточной кости обнаруживают по нарушению структуры губчатого и главным образом коркового вещества.

Лечение перелома стопы - пяточной кости

Лечение перелома стопы - пяточной кости зависит от вида перелома. Переломы без смещения отломков и повреждения суставных поверхностей лечат в циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы (лучше с применением гипсового или металлического супинатора). Дозированная нагрузка разрешается через 3-4 нед, полная - через 8-10 нед. Накладывают съемную лонгету на срок до месяца. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Больной обязательно должен пользоваться супинатором в течение 6 мес. При переломе без смещения отломков, но с прохождением линии излома через суставные поверхности сроки дозированной, полной нагрузки и нетрудоспособности соответственно удлиняются на 3-4 нед. Назначают пользование супинатором в течение года.

Переломы пяточной кости со смещением без повреждения суставных поверхностей лечат путем одномоментной ручной репозиции (анестезия местная); иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой (с металлическим или гипсовым супинатором) на 2-3 мес. Репозиция производится путем растяжения стопы в противоположных направлениях - за пяточную кость кзади и книзу, за передний отдел стопы по ходу плюсневых костей. Накладывают гипсовую повязку от средней трети бедра до кончиков пальцев в функционально выгодном положении в суставах. Дозированная нагрузка показана через 8 нед, полная - через 4 мес; назначают механофизиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Больной должен пользоваться супинатором в течение года.

При переломах типа «утиного клюва» в свежих случаях применяют закрытое одномоментное вправление (анестезия местная). Смещенный кверху фрагмент пяточной кости репонируют путем непосредственного давления на нега вниз по обеим сторонам от пяточного сухожилия в положении подошвенного сгибания стопы и сгибания конечности в коленном суставе (для расслабления икроножной мышцы). В этом положении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в течение 7-8 нед, через 3-4 нед коленный сустав освобождают. При неудачной репозиции, а также вторичном смещении предпринимают открытое вправление с последующей фиксацией отломка шурупом или чрескостными швами. Длительность последующей иммобилизации в положении умеренного подошвенного сгибания в среднем составляет 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед.

Переломы пяточной кости со значительным смещением и уменьшением пяточно-таранного угла лечат с применением постоянного скелетного вытяжения по Каштану, с тягой в 3 направлениях. Спицы проводят через пяточную кость и надлодыжечную область, закрепляют в дугах. Осуществляют тягу по оси голени за пяточную кость грузом 8 кг в течение 3-4 дней, затем груз уменьшают до 5-6 кг и за эту же спицу осуществляют тягу кзади грузом 4-7 кг. Противовытяжение кпереди осуществляют за спицу в надлодыжечной области грузом 4-7 кг. Через 4-5 сут грузы уменьшают до 4 кг. На 8-10-е сутки кость сдавливают во фронтальной плоскости и, не прекращая тяги, фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Вытяжение указанными грузами продолжают до 1 мес, затем меняют гипсовую повязку и тщательно моделируют свод стопы. В последние годы для репозиции переломов пяточной кости применяют аппараты для внеочаговой фиксации в сочетании со спицами с упорами.

Оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез) применяют при неудавшейся репозиции или невозможности удержания костных фрагментов в правильном положении. При отсутствии конгруэнтности в подтаранном суставе, особенно при застарелых повреждениях, показан подтаранный артродез. Общие сроки иммобилизации и нетрудоспособности аналогичны срокам при переломах пяточной кости со смещением.