Медіальний перелом шийки стегна

Медіальний перелом шийки стегна - (внутрішньосуглобовий) виникає переважно у літньому віці. Розрізняють абдукційні (вальгусні) та аддукційні (варусні) переломи.

Механізм травми при абдукційному переломі - додаток сили в області великого рожна у здобутті максимального відведення стегна, при адукционном - частіше в області великого рожна в положенні приведення кінцівки. За локалізації площини перелому вони поділяються на капітальні, субкапітальні, трансцервікальні, базальні. У дітей нерідко відбувається травматичний епіфізеоліз проксимального відділу стегна. Головка при цьому ретирується, а шийка виявляється зміщеною вгору і вперед, нижня кінцівка ретирується назовні.

Відсутність окістя, проникнення синовіальної рідини між уламками, недостатнє кровопостачання в літньому віці (центральний уламок живиться за рахунок судин вертлюгової області) ускладнюють зрощення. Воно можливе лише шляхом ендостального костеутворення за умови щільного контакту (вколоченості) і абсолютної стабільності фрагментів. При абдукційному переломі площина зламу перетинається з горизонтальною лінією під кутом 30—40°, уламки утворюють кут, відкритий назовні, часто вклинюються. Через можливість розклинювання уламків у цих випадках нерідко вдаються до оперативного скріплення. При аддукційному переломі площина зламу перетинає горизонтальну лінію під кутом 70-80 °, відкритим досередини; уламки завжди зміщуються, їх щільний контакт і стабільність можна забезпечити лише оперативним шляхом.

Діагностика медіального перелому шийки стегна

Діагностика медіального перелому шийки стегна враховує дані анамнезу. Болі не інтенсивні, особливо при вбитих переломах, посилюються при русі кінцівкою, іноді іррадіюють в колінний суглоб в результаті анастомозу між замикаючим і підшкірним нервом. Зовнішня ротація та укорочення на 2-4 см пошкодженої кінцівки, при вбитих переломах - до 1 см.

При абдукційних переломах можливе незначне подовження. Підняти пошкоджену кінцівку хворому зазвичай не вдається.

При вбитих переломах постраждалі іноді можуть ходити. Відзначається позитивний симптом Гірголава - посилена пульсація стегнової артерії під пупартовим зв'язуванням внаслідок навколосуглобової гематоми. Характер перелому уточнюється після рентгенографії. При вбитих переломах у перші дні після травми площина зламу може не простежуватися або простежуватися нечітко, і рентгенографію слід повторити через 8-10 днів. Необхідна ретельна оцінка загального стану хворого - його психіці, серцево-судинної системи, органів дихання, сечовиділення та ін.

Лікування медіального перелому шийки стегна

Лікування при абдукційному переломі полягає у попередженні розклинення уламків, що досягається накладенням кульшової гіпсової пов'язки на 3—4 міс. Хворому дозволяють ходити за допомогою милиць. Особам, що погано переносять іммобілізацію гіпсовою пов'язкою, а також при поєднаній і множинні травми, коли потрібно дотримання постільного режиму, накладають скелетне або манжетне витягання малим вантажем (2-3 кг) протягом 2-3 моє. Кінцівки надають положення відведення на 20 °, на функціональній шині та внутрішню ротацію. Дозоване навантаження на ногу показано через 3-4 міс, а повне - через 4-6 міс.

Працездатність відновлюється через 5-8 місяців.

Утримати уламки у стані вклинення можна застосуванням деротаційного «чобітка» протягом 2-2.5 міс. При нестійкому вклиненні, а також у хворих із загрозою розклинювання вдаються до оперативного лікування.

Лікування аддукційного перелому шийки стегна

Основний метод лікування аддукційного перелому – оперативний. При надходженні знеболюють місце перелому - в порожнину суглоба вводять 20-25 мл 2% розчину новокаїну (див. Пункція тазостегнового суглоба), накладають скелетне витяг за надмищедкову область стегна (переважно) або бутристість великогомілкової кістки вантажем 5-7 кг 20-30 ° і ротацією її досередини. Після репозиції вантаж зменшують до 3-4 кг. Поряд з цим хворого обстежують та готують до операції. Лише вкрай тяжкий стан (гострі серцево-судинні захворювання, пневмонії та ін) може бути протипоказанням для операції. При ускладненнях з боку органів дихання та кровообігу проводять відповідне лікування після ліквідації ускладнень хворого оперують.

Закритий позасуглобовий остеосинтез трилопатевим цвяхом є найбільш надійним способом скріплення уламків. Необхідні ортопедичний стіл, пересувний рентгенівський апарат, набір інструментів для остеосинтезу шийки стегна.

Розмір фіксатора визначають наступним чином:

1) обчислюють довжину шийки та головки (за Б. А. Петровим та Б. Ф. Яснову) на рентгенограмі, виконаній у переднезадньому напрямку при відстані рентгенівської трубки 50 см від зони перелому; отримане число ділять на коефіцієнт 1,3 і одержують справжню довжину фіксатора;
2) на рентгенограмі вимірюють довжину шийки, що увійшла в голову, і головку напрямної спиці, на якій нанесені мітки на відстані 9, 10, 11, 12 см, і підбирають відповідний фіксатор.

Анестезія місцева, рідше – загальна. Хворого укладають на ортопедичний стіл і усувають зміщення тягою по довжині та внутрішньою ротацією кінцівки (витяг роблять за обидві ноги). Роблять рентгенівські знімки у двох проекціях. Виконують розріз в області великого рожна, біля основи його схилу вводять у шийку стегна за передбачуваним напрямом 2-3 спиці для орієнтира. Роблять рентгенівські знімки у двох проекціях (вибирають ту спицю, яка спрямована через центр шийки стегна і головки або на 1-3 мм нижче за центр а інші видаляють). Потім на спицю нанизують трилопатевий цвях і забивають його молотком. Після контрольної рентгенограми рану зашивають, можна скористатися спеціальними направниками А. Ст. Каплана, Би. А. Петрова та Є. Ф. Яснова, М. З. Воропаєва та ін.

Мал. 1. Розпізнавальні точки (1, 2, 3) для введення при остеосинтезі шийки стегна без направника

Остеосинтез перелому шийки стегна можна зробити без введення контрольних спиць і спеціальних направителей. Після розтину м'яза, що напружує широку фасцію стегна, приступають до виділення поверхні міжвертального простору, не розкриваючи капсули суглоба. Поступово стає видно місце прикріплення капсули кульшового суглоба до міжвертільної лінії. Потім хірург відшукує місце переходу шийки зверху у великий рожен, а знизу - на діафіз стегнової кістки, відзначаючи тим самим межі основи шийки. За допомогою підйомників, відтісняючи м'які тканини, помічники позначають трикутник, обмежений основою рожна, основою шийки зверху і основою шийки знизу. Як тільки цвях буде введено на 1/3 довжини, слід зробити контрольний рентгенівський знімок і за необхідності внести корективи. Після введення цвяха та збивання уламків за допомогою імпактора рану зашивають пошарово! Відтяті м'язи підшивають до місця їх кріплення.

Лікування аддукційного перелому шийки стегна

Відкритий внутрішньосуглобовий остеосинтез застосовують рідко.

Анестезія загальна. Розріз шкіри проводять по передньому краю м'яза, що напружує широку фасцію, починаючи від передньої верхньої остю клубової кістки, і продовжують знизу нижче місця переходу м'яза в фасцію розріз направляють кзади (нижче великого рожна). Для більш широкого доступу до суглоба цей м'яз нижче місця прикріплення до передньої остюки можна перетнути і відсунути гачком назовні. Кравецьку і пряму м'язи відсувають досередини, і тоді стає видна капсула кульшового суглоба. Її розсікають уздовж верхнього краю шийки та відсікають по міжвертальній лінії. Трикутний клапоть капсули, що утворилися, відвертають донизу, і тоді ость можна побачити місце перелому шийки стегна. Трилопатевий вводять з цього ж шкірного розрізу після поздовжнього розсічення латерального широкого м'яза стегна і відділення надкотниці распатором біля основи великого рожна. Подальше просування цвяха здійснюють під візуальним контролем

У післяопераційному періоді слід звертати особливу увагу на запобігання ускладненням з боку легень, серцево-судинної системи та інших органів. Іммобілізація кінцівки здійснюється манжетним витягуванням малими вантажами (2-3 кг) на функціональній шині. Ходьбу на милицях без навантаження на кінцівку дозволяють через 2-3 тижні після операції. Дозована, з поступовим зростанням навантаження допустима через 3-4 міс, повна через 5-7 міс.

Необхідний рентгенологічний контроль кожні 2-3 міс за положенням цвяха та процесом консолідації уламків. Цвях видаляють тільки після кісткового зрощення та повної перебудови не раніше ніж через рік.

Працездатність відновлюється через 10-12 місяців.

Ендопротезування аддукційного перелому шийки стегна

У хворих з важкими багатооскольчатими, роздробленими переломами головки, у людей похилого віку з супутніми захворюваннями, при наслідках переломів (асептичний некроз, хибний суглоб) застосовують ендопротезування суглоба (див.).

Остеотомія аддукційного перелому шийки стегна

Не втратила свого значення і подвертельная остеотомія Мак-Маррея при незрослих переломах і помилкових суглобах шийки стегна. Після подвертельной остеотомії (в області основи великого рожна, у косому напрямку зовні всередину, знизу вгору) діафіз стегна зміщується всередину під площину незрощення шийки і скріплюється спеціальним металевим фіксатором (мал. 2).

Мал. 2. Схема підвертлюгової остеотомії Мак-Маррея (а) із наступним металлоостеосинтезом (б).

Виконують зовнішню іммобілізацію на 2-2,5 міс. Застосовують і міжвертільну остеотомію з аутормпом Краснова (мал. 3).

Мал. 3. Міжвертлюгова остеотомія з аутошипом па Краснову (а - остеотомія, б - після впровадження аутоштга)

Екстензійний та іммобілізаційний методи при розподілі медіальних переломів шийки стегна в даний час застосовують виключно рідко, в основному у молодих людей. При супутній патології у хворих похилого та старечого віку, що не дозволяє застосувати жоден із наведених методів лікування переломів шийки стегна, призначають ранні рухи з метою функціонального пристосування кінцівки, що веде до утворення хибного суглоба. Перед початком, а при болях - і в процесі лікування виконують внутрішньосуглобову анестезію. Для попередження фіксованої зовнішньої ротації використовують деротаційний «чобіток».

Лікування травматичних епіфізеолізів головки стегна

При епіфізеоліз без зміщення застосовують тазостегнову гіпсову пов'язку або клейове витяження на 1.5-2 міс. При епіфізеоліз зі зміщенням показана одномоментна закриває репозиція під наркозом. Після згинання кінцівки в тазостегновому і колінному суглобах під прямим кутом виконують витяг по довжині, потім на тлі тракції кінцівку ротують досередини, відводять і розгинають.

Іммобілізація кульшової гіпсовою пов'язкою на 1.5-3 міс, дозована навантаження через 1.5-2 міс, повна - через 3.5-4 міс.

При невдалої одномоментної репозиції, застарілих зпіфізеоліеах накладають скелетне витягування за надвиростки стегна в положенні невеликого приведення і зовнішньої ротації спочатку, а після усунення зсуву уламків але довжині кінцівка відводиться з ротацією досередини. Додатково накладають бічне скелетне витягання за більшою, крутив вантажем 3-4 кг.

Якщо закриті методи лікування безуспішні, виконують відкриту репозицію з наступною фіксацією металевими скріплювачами і зовнішньої мобілізацією гіпсовою пов'язкою. Ведення хворих після операції таке саме, як і при лікуванні закритими способами.

Помилки та ускладнення

Помилки діагностичні: недостатнє клінічне обстеження, дефекти рентгенологічного дослідження (знімки в одній проекції, невиявлення вбитих переломів).

Помилки лікувальні:

- неправильний вибір методу лікування як свіжих, і застарілих ушкоджень;
- технічні похибки під час операції (неправильний підбір фіксатора, зневага до збивання фрагментів, відсутність рентгенологічного контролю);
- передчасне навантаження на кінцівку;
- недооцінка профілактики ускладнень з боку серцево-судинної та дихальної систем.

Ускладнення:

- післяопераційні нагноєння;
- незрощення шийки стегна;
- асептичний некроз головки стегна;
- коксартроз;
- міграція та перелом фіксатора, розхитування, перелом ендопротезу.

 

Фахівці клініки проводять лікування у широкому діапазоні оперативного та консервативного лікування хворих.

Клініка травматичних пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу
ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України»

Консультативний день: понеділок, середа, п'ятниця, із 9 до 17 години.