Діагностика та лікування переломів щиколоток гомілки у Києві

Переломи щиколоток гомілки - (дистального епіметафіза) становлять 13-15% всіх переломів кісток. Більшість хворих переломи щиколоток — наслідок непрямої травми. У дітей виникають епіфізеоліз дистального епіфіза великогомілкової і малогомілкової кісток. За механізмом виділяють пронаціонально-абдукційні, супінаційно-аддукційні та ротаційні (еверзійні) переломи щиколоток.

Пронаціонально-абдукційні переломи Дюпюїтрена (мал. 1) виникають при надмірній зовнішній ротації та відведенні стопи. При цьому послідовно розривається дельтоподібна зв'язка або ламається медіальна щиколотка на рівні суглобової щілини і нижче. Тривале силове вплив викликає перелом латеральної щиколотки або малогомілкової кістки на 5-6 см вище лінії суглоба. У юнацькому та дитячому віці при форсованій пронації стопи замість перелому медіальної щиколотки розривається епіфізарний хрящ по паростковій лінії.

Супінаційно – аддукційні переломи Мальгеня (мал. 2) виникають при форсованій внутрішній ротації та приведенні стопи. Спочатку пошкоджуються зовнішні зв'язки гомілковостопного суглоба (передня і задня таранно-малоберцева, п'ятково-малоберцева) або відбувається перелом латеральної щиколотки на рівні суглобової щілини і нижче. При силовому впливі, що зміщується всередині, таранна кістка призводить до перелому медіальної щиколотки разом з передньовнутрішньою частиною епіметафіза великогомілкової кістки. У дітей при подібному механізмі виникає зазвичай епіфізеоліз латеральної щиколотки.

Мал. 1. Пронаціонально-абдукційний механізм переломів щиколоток (схема)

Мал. 2. Механізм переломів дистального епіметафіза великогомілкової кістки.

Мал. 3. Супінаційно-адукціонний механізм переломів щиколоток.

Еверзійні переломи відбуваються внаслідок ротації гомілки навколо вертикальної осі при фіксованій стопі. В результаті такого впливу, особливо в поєднанні з пронаціональним механізмом, ушкоджуються дистальні міжгомілкові зв'язки з подальшим розбіжністю тибіо-фібулярного зчленування. У травматологічній практиці найчастіше спостерігаються ізольовані переломи латеральної та медіальної щиколоток. У третині випадків вони супроводжуються переломами заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки (рідше — переднього краю) в результаті приєднання форсованого підошовного згинання (розгинання) стопи (мал. 3). Величина кісткового фрагмента при цьому може варіювати від кортикальної пластинки до половини суглобової поверхні великогомілкової кістки. При пошкодженнях щиколоток і зв'язкового апарату, особливо переломах заднього краю бол'шеберцової кістки та розривах дистального міжгомілкового синдесмозу, часто спостерігаються підвивихи та вивихи стопи. Дистальні кінці кісток гомілки, що складаються з губчастої кістки, покритої тонким компактним шаром, здатні витримувати велику силову напругу тільки у вертикальному напрямку і малостійкі до травматичних впливів в інших напрямках. Особливості кровопостачання цієї зони при пошкодженні кісток та м'яких тканин (при травмі та дислокації) зумовлюють гострий набряк, що нерідко переходить у хронічний з глибокими трофічними порушеннями, особливо при неповному усуненні зміщення кісткових фрагментів. Відсутність конгруентності суглобових поверхонь загрожує розвитком деформуючого артрозу. Нестійкість суглоба внаслідок неусунених порушень зв'язкового апарату сприяє прогресуванню дегенеративно-дистрофічних процесів у ньому. У дітей переломи дистальних епіфізів великогомілкової і малогомілкової кісток можуть порушувати зростання кісток. Лікування повинно включати раннє та точне відновлення анатомічних взаємин у суглобах, утримання репонованих уламків кісток до зрощення, своєчасну механофізіотерапію.

Діагностика переломів щиколоток

При діагностиці переломів щиколоток враховують механізм травми. Деформація, припухлість у сфері перелому, що порушують конфігурацію суглоба; локальна болісна точка, обмеження рухів у гомілковостопному суглобі; локальна болючість у зоні синдесмозу при його розриві. Характер ушкодження уточнюється при рентгенологічному дослідженні. Найбільш важко розпізнавання розривів дистального міжгомілкового синдесмозу. Підвивих стопи назовні, укорочення латеральної щиколотки, ротаційні зміщення та зміщення малогомілкової кістки по довжині дозволяють запідозрити це пошкодження. У нормі на звичайному прямому знімку гомілковостопного суглоба в місці з'єднання гомілкових кісток утворюється трикутне просвітлення через накладання (суперпозиція) двох кісткових тіней. Поперечний розмір просвітлення зменшується при рентгенографії гомілковостопного суглоба з поворотом стопи всередину на 15-20 ° і зовсім зникає при повороті на 30 °. При цьому між гомілковими кістками утворюється щілина, рівна в нормі 4-5 мм. При розривах синдесмозу розміри цієї щілини рентгенограмах збільшуються. Для підтвердження ушкодження синдесмозу слід виконати пряму рентгенограму при укладанні кінцівки у положенні внутрішньої ротації гомілки на 25-30 °; при розриві дистального тибіо-фібулярного зчленування відсутня суперпозиція гомілкових кісток.

Лікування переломів щиколоток

Лікування переломів щиколоток без зміщення, переднього або заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки починають із застосуванням циркулярної гіпсової пов'язки від кінчиків пальців до колінного суглоба. При вираженому набряку накладають лонгетну гіпсову пов'язку, кінцівки надають високе положення і по спаді набряку пов'язку переводять у циркулярну (з обов'язковим рентгенологічним контролем).

При ізольованих переломах однієї щиколотки іммобілізація на 4-5 тижнів, двох щиколоток-7-8 тижнів, заднього або переднього краю великогомілкової кістки - 5-6 тижнів. Якщо пошкоджено менше третини суглобової поверхні, і 7-8 тижнів, якщо пошкоджено більше третини суглобової поверхні, при поєднанні переломів щиколоток і заднього або переднього краю великогомілкової кістки - 2.5-3 міс. Дозоване навантаження в гіпсовій пов'язці зі стременем дозволяється при переломі однієї щиколотки через 2-3 тижні, двох щиколоток - 5-6 тижнів, заднього або переднього краю - через 3-4 тижні (якщо пошкоджено менше третини суглобової поверхні) і 5-6 тижнів ( якщо пошкоджено понад третину суглобової поверхні).

Працездатність відновлюється через 7-9 тижнів при ізольованих переломах однієї щиколотки, 9-11 тижнів при переломах двох щиколоток і 3.5-4 місяців при поєднанні переломів щиколоток і суглобового кінця великогомілкової кістки.

Оперативне лікування переломів щиколоток показано при:

1) невдалою закритою репозицією або явними ознаками інтерпозиції м'яких тканин;
2) повних розривах зв'язкового апарату (дистального міжгомілкового синдесмозу, дельтовидної зв'язки);
3) переломах переднього або заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки зі зміщенням, що включають третину і більше суглобової поверхні;
4) неодноразових вторинних зсувах зіставлених уламків та стопи;
5) застарілих, неправильно зрощених і незрощених переломах.

Операція полягає у відновленні анатомічних утворень гомілковостопного суглоба: відкрита репозиція кісткових фрагментів та утримання їх у правильному положенні, зшивання зв'язкового апарату.