Діагностика та лікування надвиросткових переломів плеча у Києві

Надвиростковий перелом плеча у дітей та юнаків виникає у 10 разів частіше, ніж у дорослих.

Надвиросткові переломи поділяються на згинальні, або флексійні (при падінні на зігнутий лікоть), і розгинальні, або екстензійні (при падінні на розігнуту в ліктьовому суглобі руку). Цей перелом відноситься до позасуглобових, що виникають у плоскій, тонкій (відносно слабкій) ділянці дистального кінця плечової кістки. При згинальному зламі лінія зламу йде косо ззаду допереду і знизу вгору. Периферичний уламок під впливом згиначів пальців пензля, що прикріплюються до надвиростків плечової кістки, зміщується допереду і встановлюється під гострим кутом до центрального уламка, а двоголовий і триголовий м'язи зміщують його догори. Кут відкритий допереду і досередини. При розгинальній лінії зламу йде косо спереду назад і знизу вгору, т.к. е. у протилежному напрямку щодо згинального перелому. Периферичний уламок зміщується дозаду і тягою двоголового і триголового м'язів догори. Між уламками утворюється кут, відкритий позаду.

Такі зміщення при обох видах переломів можуть поєднуватися з ротаційними і під кутом, відкритим назовні або досередини, їх слід враховувати при репозиції та подальшій іммобілізації Несприятливі для подальшої функції неусунення дистального уламку дозаду, назовні і ротаційні. Ці переломи можуть ускладнюватися ушкодженням нервів, і навіть кровоносних судин.

Діагностика надвиросткових переломів плеча

Діагностика надвиросткових переломів плеча враховує механізм травми. Біль, порушення функції, припухлість в ділянці ліктьового суглоба, гематома, що швидко наростає, згладжує контури ліктьового суглоба; набряк може поширюватися на прилеглі до суглоба ділянки передпліччя та плеча. При розгинальних переломах периферичний уламок зазвичай разом з передпліччям зміщується дозаду, що справляє враження вивиху в ліктьовому суглобі з укороченням передпліччя, що здається, з боку долонної поверхні і появою поглиблення по задній поверхні плеча відповідно лінії перелому. При розгинальних переломах виступаючий перед центральний уламок перешкоджає згинання в ліктьовому суглобі. Пальпаторно уточнюють усунення. Визначення периферичного пульсу, дослідження чутливості та рухової функції пальців пензля необхідні. Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити характер перелому та усунення уламків.

Лікування надвиросткових переломів плеча

Лікування надмищелкових переломів плеча, при переломах без клінічно значущого зміщення уламків (буває рідко), починається із накладання задньої гіпсової лонгети, від основи пальців до надпліччя, при зігнутому під прямим кутом передпліччя в середньому між супинацією і пронацією. Термін іммобілізації у дорослих - 3-4 тижні, у дітей молодшого віку - 7-10 днів, у дітей середнього і старшого віку - 12-14 днів. Потім накладають знімну гіпсову лонгету на 1-2 тижні. Після припинення постійної іммобілізації розпочинають активну лікувальну гімнастику.

Масаж ліктьового суглоба протипоказаний.

Працездатність поновлюється через 1.5-2 міс.

При переломах зі усуненням необхідно якомога раніше приступити до репозиції. Знеболення місцеве, у дітей та збуджених хворих – загальне. Репозицію уламків при згинальному переломі здійснюють, згинаючи руку в ліктьовому суглобі під гострим або прямим кутом. Помічник тягне за передпліччя по осі плеча, поступово випрямляючи руку в ліктьовому суглобі преміюючи передпліччя; хірург однією рукою утримує центральний уламок, а іншою - зміщує периферичний фрагмент назад і всередину. Після усунення зсувів, не послаблюючи тяги, накладають глибоку задню гіпсову лонгету від надпліччя до основи пальців у положенні супінації передпліччя, згинання в ліктьовому суглобі (140-160 °). Термін іммобілізації - 5-6 тижнів, у дітей молодшого віку - 2 лід, середнього та старшого віку - 3-4 тижні. Обов'язково накладають знімну лонгету. Після зняття пов'язки показана активна ЛФК, спрямовану розробку рухів у ліктьовому суглобі.

Працездатність відновлюється через 2.5 – 3 міс.

Усунення при розгинальних переломах усувають у положенні згинання передпліччя під прямим кутом. Помічник здійснює тягу по осі плеча за зігнуте передпліччя, хірург фіксує центральний уламок, а дистальний зміщує допереду та назовні. Потім помічник, не послаблюючи тяги, згинає передпліччя до кута 70-80° і встановлює в середньому між супинацією і пронацією. Досягнуте положення фіксується циркулярною гіпсовою пов'язкою, яку одразу розсікають, в область ліктьового згину попередньо поміщають ватно-марлевий валик. Терміни іммобілізації - 4-6 тижнів, у дітей - 2-4 тижнів, призначають ЛФК.

Працездатність відновлюється через 2.5 – 3 міс.

Після репозиції та іммобілізації у всіх випадках для попередження та зменшення набряку слід надати високе положення передпліччю та ліктьовому суглобу на 2-3 дні. З перших днів приступають до рухів у вільних від іммобілізації суглобах. Слід пам'ятати, що форсовані рухи в ліктьовому суглобі після припинення іммобілізації масаж ліктьового суглоба, особливо у дітей, можуть призвести до осифікуючого міозиту, надлишкової кісткової мозолі, що обмежує рухи в ліктьовому суглобі.

Мал. 1. Система постійного скелетного витягування при лікуванні надвиросткових екстензійних переломів плеча (Харківський НДІ ортопедії та травматології ім. М.І. Сітенко)

При невдалої одномоментної закритої репозиції при надмищелкових переломах зі здавленням судин і нервів, вторинних зсувах уламків застосовують постійне витягування на шині, що відводить, або в ліжку. Для витягування у ліжку використовують різні стійки, штанги, блоки (Мал. 1). У дітей молодше 3-4 років застосовують клейові тяги, у старших дітей і дорослих здійснюють скелетне витягування за ліктьовий відросток за допомогою клеми Маркса - Павловича або спиці, укріпленої в дужці Каплана Хворого укладають на спину, плече (при екстензивному переломі) встановлюють у вертикальному положенні, а передпліччя згинають під прямим кутом.

При фтексійному переломі плече укладають горизонтально (підклавши під його ортопедичну подушку), а передпліччя розгинають (до 140-160 °). Як при фтексійному, так і при екстензійному переломі на передпліччя накладають клейові тяги та петлі, що підвішують.

Початковий вантаж на скелетні тяги (суворо по осі плеча) залежно від віку хворого, фізичного розвитку, давності перелому дорівнює 2-3 кг. Поступово збільшуючи вантаж 0,5 кг вранці та ввечері, вантаж протягом 2-3 днів доводять до 4-6,5 кг. Одночасно застосовують додаткові петлі (з вантажем у дітей 0,5-1 кг, у дорослих 1,5-2 кг) для усунення бічного та кутового усунення. Стояння уламків контролюють рентгенографічно. Тривалість витягу 4-6 тижнів, у дітей 2-3 тижнів. Через 2-3 тижні у дорослих при утворенні первинної кісткової спайки скелетне витягування можна замінити гіпсовою пов'язкою, що фіксує кінцівку до кісткового зрощення. Призначають ЛФК, механофізіотерапію.

При інтерпозиції м'яких тканин, переломах, що неправильно зростаються, ушкодженні судинно-нервового пучка застосовують оперативне лікування. Операцію зазвичай виконують під наркозом. По зовнішній поверхні нижньої третини плеча дещо скошеним ззаду наперед розрізом, що доходить до зовнішнього надвиростка плеча, розсікають шкіру з тканинами, що підлягають, до плечопроменевого м'яза. Після розтину її фасції виявляється стовбур променевого нерва, що найчастіше ущемляється між уламками, що змістилися. Його звільняють після обережної мобілізації уламків, а застарілих випадках видаляють інтерпоновані тканини. Однозубими гачками фрагменти адаптують площиною перелому і фіксують однією або двома спицями. Рану пошарово зашивають, накладають циркулярну гіпсову пов'язку. Подальше ведення хворого таке ж, як і при переломі без усунення. В останнє десятиліття при лікуванні надвиросткових переломів поряд з традиційними методами успішно застосовують чрескісні компресійно-дистракційні апарати.