Діафізарний перелом стегна

Діафізарний перелом стегна виникає частіше при прямому додатку сили, що травмує.

Розрізняють переломи на рівні верхньої, середньої та нижньої третини діафізу, у тому числі надмищелкові. У новонароджених при тяжких пологах можливі родові переломи діафізу стегна. Переломи стегна супроводжуються значним пошкодженням м'яких тканин, крововтратою, вираженим больовим синдромом і небезпечні розвитком травматичного шоку, жирової емболії.

Зміщення фрагментів для різних рівнів перелому різне. Проксимальний уламок при переломах у верхній і середній третині встановлюється в положенні відведення, згинання і зовнішньої ротації, обумовлених дією клубової, середньої, малої сідничних м'язів і м'язів стегна. Чим вищий перелом, тим значніше відведення та згинання центрального уламку. Зміщення дистального уламку обумовлені тягою двосуглобових м'язів (по довжині) і м'язів, що приводять (всередину).

При переломах в нижній третині стегна проксимальний уламок внаслідок тяги м'язів, що приводять, і згиначів стегна зміщується досередини і розташовується кпереду від периферичного.

Короткий нижній уламок при надмищелковом переломі стегна внаслідок тяги литкового м'яза може настільки повернутися дозаду, що створюється реальна загроза пошкодження судинно-нервового пучка. Уламки, що змістилися, при переломах діафіза стегна часто впроваджуються в м'які тканини. Виникає інтерпозиція м'язів, що перешкоджає репозиції та призводить до неправильного зрощення або незрощення. Потужні м'язові масиви, що оточують стегнову кістку, створюють значні труднощі при консервативному лікуванні.

Діагностика діафізарного перелому стегна

Діагностика діафізарного перелому стегна не становить труднощів за класичними ознаками перелому - біль, порушення функції, припухлість та деформація, рухливість фрагментів стегнової кістки, крепітація, укорочення, порушення осі кінцівки. Важливо своєчасно виявити загальні порушення (шок, крововтрата), пошкодження судинно-нервових утворень (пульс на периферичних судинах, чутливість та рух у дистальних відділах нижньої кінцівки). Рентгенограма уточнює діагноз.

Лікування діафізарного перелому стегна

При лікуванні діафізарного перелому стегна застосовують три основні методи: іммобілізаційний, екстензійний та оперативний (див. Переломи).

Іммобілізаційний метод

Іммобілізаційний метод лікування діафізарного перелому стегна (див. Гіпсова пов'язка) застосовують при неповних переломах, повних поперечних переломах без зміщення або з кутовим зсувом, що усувається під час накладання пов'язки (зазвичай у дітей), у хворих з порушеннями психіки (алкогольний делірій та ін.) , після первинної хірургічної обробки вогнепальних переломів, як допоміжний метод після скелетного витягування та остеосинтезу до міцного кісткового зрощення.

При неповних переломах показано іммобілізацію протягом 2 місяців, у дітей 5-6 тижнів.
Відновлення працездатності через 3-4 міс.

При повних поперечних переломах без зміщення пов'язку накладають після знеболювання місця перелому. Ступінь відведення та згинання стегна залежить від рівня ушкодження. Обов'язковий рентгенівський контроль, який повторюють через 10-15 днів після накладання пов'язки у зв'язку з можливістю вторинного усунення уламків. Призначають ЛФК, фізіотерапію.

Терміни іммобілізації та відновлення працездатності подовжуються на 1-1.5 міс порівняно з неповними переломами.

Іммобілізаційний метод застосовують при родових переломах у новонароджених. Пошкоджену кінцівку огортають шаром вати, утримуваним бинтом, потім витягують ногу і згинають в тазостегновому суглобі до зіткнення з животом. Між животом та стегном кладуть ватну подушку. Шар вати поміщають також з боків живота та грудей, на спину. У випрямленому положенні ногу фіксують до тулуба м'якими бинтами на 8-12 днів, після чого дитину залишають без пов'язки. У деяких випадках можна здійснити іммобілізацію родового перелому гіпсовою лоягетою.

Екстензійний метод

При лікуванні переломів зі зміщенням застосовують екстензійний метод (див. Постійне витягування). Для перелому стегна кожному рівні вироблено укладання кінцівки з метою максимального розслаблення м'язів; верхня третина відведення на 30-40 °, кут в тазостегновому суглобі 150-140 °, згинання в тазостегновому суглобі на 50-40 * (кут 130-140 °>, в колінному суглобі під кутом 130-140 °, положення стопи під кутом 90-100 *; середня третина -1 відведення на 15-20 ° (кут 165-160 °), згинання в тазостегновому суглобі на 45-34 ° (кут 135-150 °) і колінної суглобі на 135-150 °, почеження стопи під куто 160-190 °; нижня третина стегна укладають стопи середньої лінії або приводять на 5-10 °, кут згинання в тазостегновому суглобі 40", а колінне до 100-110 °, положення стопи під кутом 100-110 °.

При надвиросткових переломах витяження спрямоване на передній осі центрального уламка, а дещо вище з додатковими вправляючими петлями, тягами, бліхами, валиками. Знизу для витягання проводять через надвиростки стегна в області верхнього полюса надколінка. Стегна і гомілка згинають під кутом 90-100 ° і укладають у гамак, щоб розслабити литковий м'яз, стопі надають максимальне підошовне згинання. Важливо правильно підібрати вантажі. Їх розраховують, виходячи з м'язової маси потерпілого (слабко розвинена мускулатура - 6-8 кг; середня - 8-10 кг; міцна мускулатура - 10-12 кг) або маси тіла (вантаж дорівнює 15% маси). Третину вантажу для тяги за стегно призначають для тяги за гомілку (манжетне або ліпкопластирне витягування). Протягом першого тижня після репозиції початковий вантаж поступово зменшують на третину (пропорційно на стегні та гомілки, не більше 300-560 г на добу за 5 прийомів).

При тиску судинно-нервового пучка вдаються до одномоментного ручного зіставлення під наркозом. У випадках невдалого форсованого вправлення виникають показання до екстреного оперативного втручання. Зазвичай до кінця 6-8-го тижня лікування зкстензійним методом між уламками стегна утворюється кісткова мозоль, дуже ніжна, але перешкоджає вторинному зміщенню. У цей час скелетне витягування замінюють манжетним або ліпконластирним на 3 тижні з подальшою ходьбою за допомогою милиць або накладають гіпсову пов'язку.

Перший спосіб краще, оскільки дозволяє раніше відновити функцію суглобів кінцівки. Гіпсова пов'язка менш фізіологічна і нерідко призводить до іммобшшаційних контрактур колінного суглоба (особливо при низьких переломах) і пізнішому відновленню функції, її накладення виправдано при необхідності евакуації хворого в уповільненій консолідації.

У дітей до 3-4-річного віку здійснюється ліпкопластирне витягування у вертикальному напрямку з випрямленою в колінному суглобі ногою (по Шеді). У неспокійних дітей вертикальну тягу можна виконати обидві ноги. Дітям старше 3-4 років накладають скелетне витягування, кінцівку поміщають на стандартній двоплощинній шині. Спицю проводять над виростками стегна або на 1,5-2 см. нижче бугристості великогомілкової кістки, тобто. дещо дистальніше, ніж у дорослих.

Витяг вантажем 4-5 кг здійснюють 3-4 тижні; потім не реють на лкпкопластырное витяження (вантаж на стегно 1,5-1 кг, на гомілку 1-1.5 кг) терміном на 1-3 тижні або накладають гіпсову пов'язку.

Оперативний метод (металоостеосинтез стрижнями різних конструкцій)

З методів оперативного лікування зазвичай застосовують внутрішньокоєтний металоостеосинтез стрижнями різних конструкцій (див. Остеосинтез).

Показання до остосинтезу: безуспішність консервативного лікування при поперечно-скошених переломах діафіза, виражена інтерпозція м'яких тканин, подвійні переломи зі зміщенням проміжного фрагмента, пошкодження судинно-нервового пучка, надмищелкові переломи, в окремих випадках відкриті, неправильно зрослі переломи, деякі комбіновані та множинні травми.

Знеболення загальне. Хворий лежить на ортопедичному столі на спині. По лінії, що з'єднує передньоверхню остю із зовнішнім краєм надколінка, виконують розріз довжиною 12-15 см над областю перелому. Розсікають шкіру підшкірну клітковину, широку фасцію. Тупим шляхом роз'єднують пряму та зовнішню головки чотириголового м'яза стегна. Розташовану в глибині проміжну головку чотириголового м'яза розсікають по ходу волокон, після чого відкривається місце перелому. Рану розширюють тупими гачками, потім поперемінно виводять кінці стегнової кістки. У кістковомозковий канал проксимального уламку ретроградно вводять перфоратор, проводять до упору в губчасту речовину метафізу і перфорують канал з виходом в ямку для надвіртельної (в окремих випадках можна обходитися без перфоратора). Вибирають металевий стрижень відповідної довжини та товщини. Товщину штифта визначають діаметром ріжучої частини перфоратора, а довжину — непошкодженим стегном (до операції).

Хворого повертають на здоровий бік, ногу згинають у колінному та тазостегновому суглобах. Стрижень вводять у кістковомозковий канал проксимального кінця стегнової кістки, проводять через просвердлений раніше отвір у метафізі та вибивають у м'які тканини над великим рожном. Над виступаючим кінцем штифта розсікають тканини і металевий стрижень виводять у рану, причому нижній край стрижня повинен збігатися з площиною перелому або виступати злегка над нею. Шляхом тракції по довжині, використовуючи однозубі гачки та елеватор (або остеорепонатори), точно зіставляють кісткові уламки, після чого стрижень проводять у кістковомозковий канал дистального уламку. Поза кісткою залишається частина штифта з отвором. Для забезпечення адаптації площин зламу при оскольчатих переломах застосовують додаткові шви обвивні товстою лавсановой ниткою. Вони необхідні насамперед підтримки контакту під час накладання гіпсової пов'язки (зовнішня іммобілізація у разі грає головну роль стабілізації уламків на стрижні). Після контролю стабільності з'єднаних фрагментів вшивають окістя кетгутовими швами. Зближують та ушивають м'язи кетгутом. Рану пошарово вшивають наглухо.

При надвиросткових переломах зовнішнім бічним підходом довжиною 10-12 см оголюють і потім зіставляють кінці уламків. Типове скріплення їх металевим стрижнем неможливе у зв'язку з анатомічними особливостями кістки у цій галузі. Фрагменти фіксують або двома металевими стрижнями Богданова, введеними через площину перелому в кістковомозковий канал діафіза, або спеціальною кутоподібною балкою, впровадженою гострим кінцем у зовнішній виросток і гвинтами, що кріпиться до діафіза (мал. 1). Рану пошарово зашивають.

Мал. 1. Варіанти остеосинтезу при надмищелковому переломі стегна.

Вигляд та тривалість зовнішньої іммобілізації залежать від застосованого фіксатора та надійності остеосинтезу. При застосуванні фіксаторів, що випускаються вітчизняною промисловістю (порожнисті цвяхи ЦИТО, цвяхи Богданова), показано іммобілізацію тазостегнової пов'язки до кісткового зрощення.

При користуванні масивними фіксаторами, особливо з розсвердлюванням кістково-мозкового каналу (титанові стрижні, стрижні Кюнчера), зовнішня іммобілізація необов'язкова. При переломах стегна лише на рівні нижньої третини після остеосинтезу будь-якими фіксаторами (у зв'язку з розширенням цьому рівні кістковомозкового каналу) зовнішня іммобілізація обов'язкова (кокситная гіпсова пов'язка).

Статті:

• Помилки та ускладнення діафізарних переломів стегна

 

Фахівці клініки проводять лікування у широкому діапазоні оперативного та консервативного лікування хворих.

Клініка травматичних пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу
ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України»

Консультативний день: понеділок, середа, п'ятниця, із 9 до 17 години.