Діагностика та лікування вивиху плеча у Києві

Вивих плеча становить до 60% всіх травматичних вивихів. У функціональному відношенні плечовий суглоб найдосконаліший (за широтою діапазону та різноманітністю рухів), але він часто піддається травмі через малу площу зіткнення суглобових поверхонь (хрящова поверхня головки набагато перевершує поверхню суглобової западини і має менший радіус кривизни). Капсула тонка, велика і слабо натягнута, а розвиток, форма і розташування зв'язок на капсулі сильно варіюють. Міцність суглоба забезпечується переважно оточуючими м'язами, сухожильні волокна яких вплітаються у капсулу суглоба. Передньонижній відділ капсули слабо захищений та легше піддається насильству з боку головки.

Мал. 1. Вивих плеча

У більшості випадків вивих плеча відбувається в результаті непрямого докладання сили - важеля на руку (падіння на витягнуту, підняту і відведену руку). Головка перетворюється на коротке плече важеля, при насильницькому русі руки за межі фізіологічної можливості розриває капсулу в найменш захищеному місці (передньонижніх відділах) та вискакує із суглобової западини. Тут головка може затриматися (підкрильцевий вивих). Частіше спостерігається вторинне зміщення головки, зазвичай допереду і значно рідше дозаду. Розрізняють вивихи передні (підклювоподібний, внутрішньоклювоподібний, підключичний, внутрішньогрудний, пахвовий) і задні (подакроміальний, підостковий). Пахвовий (підкрилковий) відносять також до нижніх вивихів. Найчастіше при вивихах плеча головка виявляється під клювоподібним відростком і в пахвовій западині. Підклювоподібний вивих нерідко супроводжується переломом клювоподібного відростка, рідше – акроміального відростка лопатки. Може відбутися перелом великого горбка, рідше — малого горбка з відривом сухожиль м'язів, що прикріплюються до них, перелом краю суглобової западини.

Кісткові орієнтири верхньої кінцівки. Вигляд спереду.

При особливо тяжких травмах вивих може ускладнитися переломом в області анатомічної або хірургічної шийки - переломовивих плеча (зазвичай спочатку відбувається вивих, а потім насильство, що продовжується, ламає плечову кістку), пошкодженням плечового сплетення або окремих нервових стовбурів і дуже рідко магістральних судин.

Кісткові орієнтири верхньої кінцівки. Вид ззаду.

Діагностика вивиху плеча

Діагностика вивиху плеча враховує анамнез: різкі болі, порушення функції за травмою.

Типове положення плеча:

при підкрильцевому вивиху рука відведена (потерпілий утримує її здоровою рукою, нахилившись у хвору сторону);
при підклювоподібному, внутрішньоклювоподібному, підключичному вивихах відведення плеча незначне;
при задньому вивиху плече зігнуте, відведене та ротоване назовні.

Поздовжня вісь плеча проектується медіальніше плечового суглоба Виразно виявляється асиметрія плечових суглобів через характерну деформацію пошкодженого плеча (замість округлих обрисів пошкоджений плечовий суглоб набуває незграбності в результаті западання по зовнішній поверхні дельтовидного м'яза). При пальпації голівка не виявляється у звичайному місці, тут виявляється западіння, особливо виразне при піднятті плеча та відповідному розслабленні дельтоподібного м'яза. Часто головка розташована нижче рівня клювоподібного відростка або в передньому відділі пахвової западини. Великий грудний м'яз напружений, натягнутий над нею, що чітко визначається при порівнянні з іншою стороною. Рухи в суглобі неможливі через болі і характерний пружний опір, зумовлений рефлекторно скоротилися мішцями, порушенням їх синергізму. Зміщена головка плеча може пошкодити або стиснути нервовий стовбур, нервове сплетення, судини. Пульс на променевій артерії може бути ослаблений або відсутній.

Показано цілеспрямоване неврологічне дослідження та визначення стану периферичного кровообігу Слід пам'ятати і про інші можливі ускладнення вивиху, які доповнюватимуть симптоматику невластивої вивиху рухливістю плеча, широкістю крововиливу та іншими ознаками. Перед вправленням обов'язково рентгенологічне дослідження з
відповідним укладанням потерпілого (див. Обстеження постраждалого первинне).

Лікування вивиху плеча

Усунення вивиху плеча обов'язково в порядку невідкладної допомоги постраждалому. Необхідне повне м'язове розслаблення. У осіб з добре розвиненою мускулатурою краще наркоз. Місцеве знебоювання (в порожнину суглоба вводять 30-40 мл 1% розчину новокаїну) поєднують із введенням наркотиків (1 мл 1% розчину морфіну), але анестезія не завжди буває повною.

Оскільки в 80% випадків головка зміщується в підключичну ділянку, доцільно виконувати підключичну анестезію нервових стовбурів плечового сплетення, що беруть участь в іннервації капсули суглоба та м'язів верхніх кінцівок пояса. Голку вколюють в подключічну область перпендикулярно до шкірного покриву на межі зовнішньої та середньої третини ключиці, на 1 см дистальніше її нижнього краю, на глибину 2,5-3,5 см. Вводять 20 мл 2% розчину новокаїну.

Вивих можна вправити витяженням і важелеподібними впливами (спосіб Кохера), витягуванням із застосуванням зовнішніх зусиль (спосіб Мухіна), витяжкою з використанням ваги кінцівки (спосіб Джанелідзе). Спосіб вправлення залежить від характеру, давності вивиху, конституції, віку хворого, супутніх ушкоджень.

Спосіб Кохера застосовують у осіб із вираженою мускулатурою, при несвіжих передніх вивихах плеча, невдалих спробах вправлення іншими методами. Протипоказаний при переломовивихах, переломах великого горбка, в осіб із вираженим остеопорозом.

Метод складається із чотирьох послідовних етапів:

1. Хірург захоплює пошкоджену руку за область ліктя та передпліччя, щільно притискає її до грудної клітки і здійснює повільну тракцію протягом 3-4 хв, завдяки чому вивихнута головка виводиться з-під клювоподібного відростка і стає попереду суглобової западини.
2. Притиснуте до тулуба плече за допомогою передпліччя, яке використовується як важіль, повільно повертають назовні доти, доки долонна поверхня передпліччя не збігається з фронтальною поверхнею тіла (головка плеча повертається суглобовою)
поверхнею вперед).
3. Не послаблюючи витягування, приведення ліктя до тулуба та обертання передпліччя назовні, хірург повільно просуває притиснутий до тіла лікоть хворого до середньої лінії та догори (головка насувається на край суглобової западини).
4. Передпліччя швидко повертають досередини і закидають руку таким чином, що кисть виявляється у здорового плечового суглоба; 3-й та 4-й етапи практично здійснюють одночасно.

Усі етапи виконують суворо послідовно, без грубих, різких рухів. Зазвичай вправлення відбувається на 2-3 етапах.

Спосіб Джанелідзе застосовують при свіжих вивихах. Після знеболювання хворого укладають на бік на стіл таким чином, щоб постраждала кінцівка звисала за край столу, а голова лежала на столику. Слід укласти хворого зручно, під лопатку підкласти мішечок із піском, забезпечуючи її щільне прилягання до краю столу; стомлення та розслаблення м'язів досягаються за рахунок ваги кінцівки. У такому положенні хворий перебуває 20-25 хв. Потім хірург згинає руку хворого в ліктьовому суглобі і відтягує її вниз, виробляючи при цьому ротаційні рухи (спочатку назовні, потім досередини); відбувається вправлення вивиху.

Спосіб Мухіна доцільніше застосовувати при пахвових вивихах та часткових переломах головки. Постраждалий лежить чи сидить. Лопатку, область пояса верхніх кінцівок охоплюють рушником або згорнутим простирадлом, пропускаючи кінці через надпліччя і пахву; з'єднані кінці на спині утримуються помічником. Хірург відводить руку до прямого кута, здійснює витяг по довжині і виконує обертальні рухи плеча (спочатку назовні, а потім досередини). Якщо вправлення не настає, то хірург тисне на головку долонею або, не припиняючи тяги за плече, опускає його попереду грудної клітки. У цей момент зазвичай вивих усувається.

Спосіб Мєшкова. У положенні хворого лежачи на спині або сидячи помічник відводить пошкоджену руку вгору та вперед під кутом 35-40 ° до фронтальної площини. Хірург тиск кінчиками пальців на вивихнуту головку вгору і вперед при аксілярних, вгору і назад при передніх вивихах, а другою рукою здійснює тиск на акроміальний відросток лопатки. У момент застосування сили до головки плеча і акроміального відростка відчувається зміщення головки в напрямку суглобової западини. Вправлення, що почалося, полегшується одночасним опусканням вниз піднятої руки хворого, що робить помічник на прохання хірурга.

Після усунення вивиху виконують контрольну рентгенограму. Для іммобілізації застосовують гіпсову лонгету, накладаючи її від здорового надпліччя ззаду зверху та продовжуючи на уражене плече донизу до п'ястно-фалангових суглобів пошкодженої кінцівки. У пахвову западину вкладають ватно-марлевий валик для розправлення нижньої складки суглобової капсули (щоб уникнути її облітерації). Передпліччя згинають під прямим кутом і встановлюють у середньому положенні між супінацією та пронацією; кисті та пальцям надають середнього фізіологічного положення. При передніх вивихах плече відводять на 45-60 і виводять вперед на 20-30 від фронтальної площини.

Термін іммобілізації встановлюють індивідуально, в осіб активного віку він становить 3-4 тижні. Літнім людям руку підвішують на м'якій косинці з валиком у пахвовій западині на 1 Уг-2 тижнів, оскільки тривала іммобілізація у літніх частіше викликає тугорухливість у плечовому суглобі. З 3-4-го дня після усунення вивиху починають фізіотерапевтичне лікування та ЛФК (УВЧ на область плечового суглоба протягом 6-8 днів, активні рухи, кисті та пальців, а також статичні вправи для м'язів лояса верхніх кінцівок і плеча). Після зняття лонгети або пов'язки призначають ЛФК, масаж, аплікації парафіну, озокериту або лікувального бруду низьких та середніх температур, а також електростимуляцію м'язів руки та пояса верхніх кінцівок (див. Фізіотерапія при ушкодженнях). У неускладнених випадках працездатність відновлюється зазвичай через 1.5 – 2 міс, в осіб тяжкої фізичної праці – не раніше 4 міс.

При невправних свіжих вивихах плеча (інтерпозиція) показано відкрите вправлення під наркозом. Краще використовувати підхід до суглоба по В. Д. Чакліну (див. Артротомія), при якому забезпечується хороший доступ до плечового суглоба та вивихнутої голівки. Після операції показана іммобілізація торакобрахіальної гіпсової пов'язки на 4-5 тижнів.

При застарілих вивихах плеча лікування починають із спроби консервативного вправлення під наркозом із міорелаксантами. При невдачі слід вдатися до відкритого вправлення. Доступи, техніка, післяопераційне введення такі самі, що і при свіжих невправних вивихах. У людей похилого віку за відсутності болю і задовільного функції кінцівки краще утриматися від оперативного втручання.