Діагностика та лікування звичного вивиху плеча у Києві

Звичний вивих плеча - неодноразовий вивих плеча без значних травматичних насильств, за певних рухів; сприймається як ускладнення гострого травматичного вивиху.

Мал. 1. Вивих плеча

На жаль, якщо вивих відбувся вдруге, він майже завжди відбудеться втретє, вчетверте - тобто. звичний вивих плеча. Іноді кількість вивихів перевищує кілька сотень. Немає сенсу чекати - кожен повторний вивих дедалі більше руйнує стабілізуючий апарат плечового суглоба. Поширена думка, що фізичні вправи допомагають зміцнити суглоб та уникнути повторних вивихів, проте слід визнати таку тактику швидше невірною – внесок м'язів у стабільність суглоба дуже невеликий. Крім того, при хронічній нестабільності часто і неможливо "накачати" м'язи, оскільки багато силових вправ власними силами можуть призвести до повторного вивиху.

В анамнезі зазвичай гострий передній травматичний вивих, потім вивих виникає раптово при рухах, пов'язаних з відведенням і зовнішньої ротацією верхньої кінцівки.

Причини звичного вивиху плеча

Причини звичного вивиху плеча: усунення вивиху плеча без анестезії або за недостатнього знеболювання, без необхідної м'язової релаксації; нехтування реабілітаційними заходами після усунення вивиху або здійснення їх у неповному обсязі (недостатня, короткочасна іммобілізація або її відсутність, нераціональне фізичне навантаження тощо).

Сприятливі фактори звичного вивиху плеча:

- втрата суглобовою капсулою міцності та еластичності внаслідок рубцевого переродження після травми;
- розриви сумки плечового суглоба та її відриви від проксимального кінця плечової кістки та шийки лопатки;
- розвиток рубцевої тканини в м'язах та сухожиллях (осередках колишніх крововиливів) із втратою скорочувальної здатності та еластичних властивостей, а також їх взаємного синергізму (міобалансу);
- нестабільність плечового суглоба при пошкодженні фіброзно-хрящових та кісткових елементів плеча та лопатки, що беруть участь у його утворенні;
- неусунені розриви м'язів (частіше над- і підостної);
- аномалії розвитку суглоба;
- поєднання перерахованих факторів.

Діагностика звичного вивиху плеча

Діагностиказвичного вивиху плеча показує в анамнезі повторні (іноді часті) вивихи плеча, після первинного травматичного вивиху, що виникають при ослабленні хворим контролю над своїми рухами (нерідко уві сні); свідоме обмеження певних рухів з остраху виникнення вивиху. При огляді – помірна атрофія м'язів плечового суглоба, зниження сили дельтоподібного м'яза. Патогмонічна ознака – активне обмеження зовнішньої ротації плеча при його відведенні порівняно зі здоровою кінцівкою.

Основні рентгенологічні ознаки щодо давнього звичного вивиху плеча:

- локальний остеопороз у зоні прикріплення м'язів, що ротують плече назовні;
- згладженість контурів (дефект) обідка суглобового відростка лопатки;
- дефект з рівними контурами, переважно на задньозовнішній поверхні головки плечової кістки.

Дефекти зазвичай виникають при початкових вивихах та згладжуються при наступних. За допомогою контрастних рентгенологічних досліджень вдається виявити різке збільшення об'єму суглобової капсули, особливо в передньонижньому відділі, її розриви, відриви та розриви фіброзно-хрящового краю (лімбусу) суглобового відростка лопатки.

Лікування звичного вивиху плеча

Лікування звичного вивиху плеча – лише оперативне в умовах спеціалізованих установ. Запропоновано понад 300 методів хірургічного лікування звичного вивиху плеча та їх модифікацій. При виборі методу операції враховують вік хворого, специфіку фізичних навантажень, зміни кісткових елементах суглоба.

Переважно позасуглобові втручання, проте за наявності у суглобі вільних тіл, уривків капсули, що викликають блокаду, вдаються до втручань у порожнині суглоба.

Найчастіше звичного вивиху плеча грубих кісткових порушень плечового суглоба немає, у зв'язку з ніж показання для втручання на кістковому апараті рідкісні.

Найчастіше використовують м'язову пластику (з метою корекції м'язового дисбалансу), створення зв'язок, що фіксують голівку плеча, комбіновані операції Група операцій зі створення зв'язок, що фіксують головку плеча, найбільш численна. А. Ф. Краснов (1968) запропонував транспозицію і внутрішньокістковий аутотенодез сухожилля довгої головки двоголового м'яза без його розсічення з метою відновлення синергізму і міобалансу, зміцнення переднього, найслабшого ділянки плечового суглоба, формування зв'язки, що стабілізує плече (аналогічно круглому зв'язування).

Мал. 2. Операція при звичному вивиху плеча по Краснову

Операція складається з наступних етапів:

1. Переднім вертикальним, трохи вигнутим назовні розрізом по проекції міжгорбкової борозни в середньофізіологічному положенні кінцівки оголюють зону сухожилля довгої головки двоголового м'яза. Після розсічення поперечної зв'язки назване сухожилля мобілізують в області входу в порожнину суглоба вгорі до переходу в черевце м'язове внизу, для чого на третину ширини розсікають сухожилля великого грудного м'яза (мал. 2).
2. Мобілізоване сухожилля на марлевій петлі відтягують досередини. З опуклої частини великого горбка формують кісткову стулку, основою звернену назовні. Проводять розріз, що облямовує, по верхній, внутрішній і нижній сторонах опуклості великого горбка.
3. Широким тонким остеотомом, впровадженим через розріз окістя, відщеплюють кісткову стулку і відвертають її на 80-90 ° назовні. Зв'язок кісткової стулки з окістям і м'язами зберігається із зовнішнього боку.
4. В оголеній після відвертання стулки кісткової поверхні формують вертикальну канавку паралельно міжгорбковому жолобку, на 1,5-2 см назовні від нього, що має ширину за розміром сухожилля двоголового м'яза (в середньому 0,8-1,5 см). Стінки та кінці штучної канавки вирівнюють. У неї переміщають сухожилля довгої голівки двоголового м'яза. Переміщене сухожилля повинне розташовуватися під капсулою, внутрішньосуглобово, мати рівномірний вхід та вихід з кісткового жолобка без різких кутів. Перед входом і виходом з канавки сухожилля фіксують тонким кетгутом до м'яких навколишніх тканин.

З метою запобігання порушенню живлення сухожильної тканини не слід брати в шов більше третини діаметра сухожилля і туго стягувати шви. Потім сухожилля покривають кістковою стулкою, укладають її на місце і пришивають до ложа 2-3 чрескостними швами хромованим кетгутом. Щільно стягують кеггутові шви розширену спереду суглобову капсулу (капсулорафія). Зшивають розсічену поперечну міжгорбкову зв'язку і верхній край розсіченого сухожилля великого грудного м'яза. Рану пошарово зашивають наглухо кетгутовші вузловими швами.

При звичних вивихах плеча, що з компресією головки, передбачають усунення деформації з одночасним зміцненням плеча. Для цього долотом підходять до місця кісткового дефекту (біля його основи) спереду назад через товщу губчастої кістки. Розширюють долота щілину, що утворилася від введення, виконуючи важільоподібні рухи, і одночасно піднімають ділянку втиску на рівень або трохи вище нормальної межі кісткової поверхні. Дефект, що утворився, заповнюють ауто- або алотрансплантатом, потім здійснюють транспозицію і внутрішньокістковий аутотенодез сухожилля біцепса. Після операції накладають гіпсову торакобрахкальну пов'язку на 4-5 тижнів з відведенням плеча у бік на 45-60 ° і виведенням кінцівки вперед на 20-30 °. Передпліччя згинають під прямим кутом і встановлюють у середньому фізіологічному положенні. Пальці та пензель також знаходяться у середньому фізіологічному положенні.

Через 2-3 дні після операції починають активні рухи кисті, пальців, статичну напругу м'язів пояса верхніх кінцівок у гіпсовій пов'язці. Потім розробляють рухи у звільненій від гіпсової пов'язки кінцівки. Одночасно проводять масаж, ритмічну гальванізацію м'язів, аплікації парафіну, озокериту або лікувального бруду.

Зазвичай протягом 3-4 тижнів відновлюється майже повний обсяг рухів плеча, але зовнішню ротацію з відведенням та розгинанням плеча слід проводити обережно, без форсування. Легке фізичне навантаження дозволяється через 2 місяці після операції. Протягом року рекомендують хворим не робити різких рухів із сильним замахом руки.

З комбінованих втручань у нашій країні найчастіше застосовують операцію Вайнштейна (мал. 3).

Мал. 3. Операція при звичному вивиху плеча за Вайнштейном

Вона запропонована для нормалізації м'язового тонусу шляхом міотомії та зміцнення плеча шляхом м'якотканевого аутотенодезу. Розрізом по передній поверхні плечового суглоба між великим грудним і дельтовидним м'язами розкривають суглобову капсулу між горбками. Сухожилля довгої голівки двоголового м'яза беруть на марлеву смужку. Плечо максимально ротують назовні, в рані виявляють малий горбок і частина підлопаткового м'яза, що прикріплюється до нього. Цей м'яз розсікають поздовжнім розрізом навпіл, починаючи від горбка і донизу на 4—5 см. з верхнім кутом розрізу між горбками. Другий пучок підлопаткового м'яза перетинають, якомога довше відступивши від малого горбка. Ділянку підлопаткового м'яза, що залишилася у зв'язку з малим горбком, мобілізують. Потім сухожилля довгої головки двоголового м'яза перекидають на передню поверхню головки і фіксують у малого горбка П-подібним швом до проксимального відрізка м'яза підлопатки. Остання зшивається з подовженням над переміщеним сухожиллям двоголового м'яза. Накладають шви на м'які тканини та шкіру, м'яку пов'язку в наведеному положенні руки на 10-12 днів. Потім приступають до функціонального лікування та фізіотерапії. Необхідне диспансерне спостереження за хворими зі звичним вивихом плеча.

Операція Банкарта

Існує багато варіантів хірургічної стабілізації плечового суглоба, але зазвичай лікуванням типової нестабільності нині є операція Банкарта.

Мал. 4. Травматичні пошкодження при звичному вивиху плеча за Банкартом

Нині операція Банкарта виконується артроскопічною, тобто без традиційного розрізу. Через один прокол завдовжки 1-2 сантиметри у суглоб вводять відеокамеру та оглядають усі пошкодження зсередини. Через 1-2 інших маленьких проколи до суглоба вводять спеціальні інструменти, якими створюють нову суглобову губу замість старої, яку, як правило, повністю стесують при попередніх вивихах і вона просто відсутня.